卵巢常见囊性病变的超声诊断与鉴别诊断

影像自由人 2017-12-03

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来源：超声联盟

编辑：曹雁老师

作者：于纯（原创授权作品）

卵巢常见囊性病变的超声诊断与鉴别诊断

人体卵巢组织学构成复杂，卵巢病变种类繁多，声像图表现多种多样、错综复杂，绝大多数病变超声难以判断其病理类型，但也有少部分病变在声像图上具有特征性表现。

特别是卵巢的囊性病变，对于病变是生理性还是病理性的判断，这一点尤为重要。超声如能准确诊断生理性病变，可使患者避免不必要的治疗或过度治疗，并减轻患者的精神压力与经济负担。而鉴别诊断对于卵巢病变良、恶性如能作出初步判断，对于临床选择治疗方案有指导意义。

下面分述一下卵巢常见囊性病变有特征性声像图表现，与大家共同分享。

一、超声对单纯囊性占位性病变诊断方面具有绝对优势，特别是应用阴超检查更为清晰、直观。

1）卵泡囊肿：丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱或卵巢白膜增厚致使成熟的卵泡不能破裂，卵泡液积聚，扩张而形成囊肿。临床无明显症状与体征。

声像图表现：多为单侧圆形大小多在2-3cm 壁薄而光滑透声好。

2）黄素囊肿：体内绒毛膜促性腺激素水平异常增高，刺激卵巢皮质的闭锁卵泡增大，导致卵泡内颗粒细胞和卵泡膜细胞发生黄素化，分泌多量液体形成囊肿即为黄素囊肿。多与葡萄胎或滋养细胞疾病伴发，多为双侧。

声像图表现：类圆形，薄壁光滑，透声可，内含车轮状分隔。CDFI：隔上有血流信号。

3）多囊卵巢：由于神经-体液调节功能紊乱，下丘脑对垂体调节产生障碍，导致促性腺激素分泌旺盛，使促卵泡激素与促黄体生成素分泌比例失调，排卵及黄体生成均有不同程度的障碍，且使雌激素及雄激素分泌过多，多伴有月经异常、不孕、多毛及肥胖等症状或体征，临床上称为多囊卵巢综合征。

多囊卵巢声像图表现：

（1）双侧卵巢增大，轮廓清晰，包膜回声增强，周围可出现一薄强回声环。

（2）卵巢髓质面积增大：表现为卵巢中央髓质部可见一强回声区，正常情况下不显示髓质回声或不明显。

（3）经阴道超声双侧卵巢内每切面上均可见12个以上卵泡样回声，（经腹部≥10个卵泡）直径多在2-8mm，并且卵泡位于卵巢周边，呈蜂窝状或项链状改变。

4）卵巢冠囊肿：又称副中肾管囊肿，是位于输卵管系膜与卵巢门之间的囊肿，单侧单房的囊性病变，囊肿紧靠被拉长的输卵管，常位于正常输卵管的上方，是副中肾管的残留组织，可发展为卵巢冠囊肿，也称阔韧带囊肿。是午非氏管的盲端扩大而形成的囊肿。临床一般无症状。

与输卵管系膜囊肿的区别是，输卵管系膜囊肿位于输卵管伞端，而卵巢冠囊肿位于卵巢门处。

声像图表现：圆形或椭圆形，多为单侧，较大者常位于子宫与膀胱上方，囊壁光滑，透声好，卵巢大小形态正常。

二、非纯囊性占位性病变

1）卵巢黄体囊肿：

正常情况下，正常月经的排卵期，成熟卵泡排除卵子后，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入凝成血块，周围由结缔组织的卵泡外膜包围，卵泡壁的破口很快被纤维蛋白封闭修复，血被吸收而形成黄体。

卵巢黄体囊肿：在月经黄体或妊娠黄体基础上，由于卵泡刺激素和黄体生成素平滑失调，导致黄体功能活跃，腔隙大，内含较多液体而形成黄体囊肿。由于黄体囊肿壁上血管无肌层，黄体囊肿因某种外力或自发因素的影响，囊肿的内壁破裂，血液从血管中漏出，积存于囊内，当其直径＞3cm以上时，称为黄体囊肿或黄体血肿。黄体囊肿为功能性囊肿，除非破裂否则无手术指征。

超声特点：多样性多变性，大多数可归纳为囊性囊实性和实性

黄体演变过程：早期（新鲜出血期）中期（血凝块形成期）晚期（血凝块溶解期）

早期（新鲜出血期）：此期时间较短

（1）声像图：卵巢内囊性回声，圆形或椭圆形，一般囊壁较薄，囊内为细密点状回声。或囊壁厚，内壁粗糙，囊内可见杂乱不均质低回声。

（2）CDFI：部分囊肿的周边可见典型的环状或半环状血流信号。黄体血流一般在排卵后1-2天出现，一周左右达高峰，频谱为低阻血流。

（黄体血流是否出血的时期不同而定，如为排卵导致的出血则无黄体血流出现，如黄体高峰期血管破裂形成的出血则可出血黄体血流）

早期鉴别诊断：超声图像与巧克力囊肿极为相似，超声鉴别困难

黄体囊肿与巧囊的内均为充满密集的点状回声时，两者不容易区分。

但是可以通过随诊帮助诊断。

黄体囊肿可自行消失，巧囊一般不会消失，而且巧囊会有不同程度的痛经史。

因此对于月经后半期的囊肿，黄体囊肿？巧囊？需要谨慎应动态观察（月经干净后复查）图像的变化情况，并结合临床有无痛经的病史等相鉴别更为稳妥。

中期：（血凝块形成期）

此期囊肿内可出现实性成分，强回声为主，形成囊实性或实性团块，表面不规则可成角，内部无血流信号。

声像图表现：囊壁较薄而表面不规则或成角，内部较光滑，囊内回声减低，呈细网状结构或囊实相间的混合回声区。

鉴别诊断：血凝块形成期：需要与巧囊、囊性畸胎瘤。乳头状囊性瘤宫外孕包块、卵巢实质肿瘤相鉴别

畸胎瘤：

（1）成分大多为脂肪、毛发和骨骼，内回声高于黄体内血凝块的强回声。

（2）畸胎瘤的强回声表面光滑圆钝，黄体血凝块的表面不规则。

（3）如出现典型的黄体血流或短时间内复查声像图变化大可排除畸胎瘤

乳头状囊腺瘤：黄体囊肿有血凝块附着于囊壁时与单房的乳头状囊腺瘤较为相似。

（1）后者乳头常多发，回声强，如出现血流或钙化灶，更支持强回声为乳头的诊断，（2）另外一鉴别点在于黄体的附壁血凝块可随体位移动。

宫外孕团块：部分黄体血凝块形成腹部的环状强回声时与宫外孕的厚壁型高回声相似，两者又有相似的环状血流更易误诊。

（1）一般情况下可依据妊娠试验和包块与卵巢的关系鉴别。

（2）宫外孕包块与卵巢内妊娠时妊娠黄体相鉴别，其要点在于仔细观察双侧卵巢内是否有黄体的特点，如在卵巢内找到2个环状血流，则要考虑卵巢妊娠的诊断

卵巢实性肿瘤：

黄体内部充满不均质的强回声形成实性包块时需与卵巢内实质性肿瘤相鉴别，其鉴别点在于实性成分的内部血流，回声以及短期内的变化情况。

晚期：血凝块溶解期：此期囊肿内部的强回声逐渐变弱，形成等回声、低回声；血凝块内的纤维素可形成网络样云雾状或絮状回声；血凝块完全吸收也可形成内部无回声的单房囊肿。

声像图：黄体血肿呈实性稍高回声，CDFI：显示其周边半环状血流信号。

血凝块溶解期：需与多房性的 与单房性的囊肿相鉴别

多房性囊腺瘤：其鉴别点在于血流情况。

（1）黄体有特征性的环状血流，而囊腺瘤的分隔上可出现血流信号（无典型血流时难鉴别可动态观察）

（2）轻推囊肿时，黄体囊肿的分隔可见飘动。

单房性的囊肿：声像图鉴别困难，主要依靠随访观察

总之声像图出现以下特点诊断出血黄体囊肿特异性更高：

1、边缘成角2、网格样或鱼网样结构3、周围环绕血流信号

卵巢出血黄体囊肿的鉴别诊断

1）与畸胎瘤的鉴别

因为出血黄体囊肿其内为血细胞沉积于囊壁而形成中强回声（强回声后方回声增强）

畸胎瘤是基质沉积所形成的强回声（强回声后方回声衰减）

2）与宫外孕（卵巢内）的鉴别

黄体囊肿内所形成的环状结构与囊壁的回声及周围卵巢组织的回声一致。宫外孕与囊壁的回声与卵黄囊的回声较卵巢组织的回声强且卵黄囊的张力高。

另外黄体囊肿可见全周的环绕血流信号，而宫外孕无全周的血流信号，其血流信号多位于一侧。

3）与卵巢癌的鉴别：与癌症的区别是转动探头方向，仔细观察边缘成角，建议复查如是卵巢出血黄体囊肿会有变化或者消失。看来边缘成角诊断出血黄体囊肿特异性非常高。

2）巧克力囊肿：

卵巢巧克力囊肿又称为卵巢子宫内膜异位性囊肿

是子宫内膜异位症的一种，正常时子宫内膜覆盖于子宫内膜的表面，如果在宫腔以外的任何组织和脏器有子宫内膜生长，均称为子宫内膜异位症。而发生与卵巢内的子宫内膜异位，称为卵巢巧克力囊肿。异位于卵巢者占80%。

形成原因：卵巢巧克力囊肿属于子宫内膜异位于卵巢之上的囊性病变。种植于卵巢内的子宫内膜仍然具有子宫内膜的生理特征，周期性出血而无法排出体外，与周围组织纤维化而逐渐形成的囊肿，如此周而复始的循环，随着病程的延长、囊肿增大，囊腔内压力过高时，可发生自发性破裂，部分积血流出到盆腔后，积血刺激腹膜，引起疼痛，并可造成盆腔器官之间的粘连，压力降低后，破口常可自行愈合，随着时间推移，囊肿再次增大，再次破裂，而发生急腹症。

病理特点：卵巢巧克力囊肿是内膜异位向卵巢皮质侵入所致，反复出血，形成囊肿，当含有血块或血肿机化形成时，可表现为囊实性或类似实性肿块。囊内为巧克力样陈旧性血液，呈褐色，黏稠如糊状，如巧克力称为卵巢巧克力囊肿，一般都有痛经史，囊肿与周围组织粘连较重。囊性回声区，壁较厚，其内可出现不均匀回声（由于血液机化和纤维素的沉积），其内可见密集的点状细弱光点，可随体位移动，有时可见团块状回声，（局部极稠厚囊液、血块或细胞碎片沉积物）所致。

巧克力囊肿超声表现：多单侧发病，呈圆形，壁厚，内壁欠光滑，若有粘连，盆腔脏器挤压，可呈不规则形，有包膜，包膜厚且不光滑。内部回声：病程短的，均匀等回声光点漂浮，病程的长为实性的低回声区。

巧克力囊肿实质是一种液性浑浊的致密光点堆积，回声相对较低，且图像有液性沉积及吸收变化过程。

由于病程不同，巧克力囊肿声像图多样化，故分为以下几种类型：

厚壁型（类炎性包块型）：囊壁厚3-5mm，内部为密集的光点，完全为液性，但囊壁不完整，边界不清，需要与炎症包块或脓肿相鉴别。

分层型：无回声肿块内底部为细小均匀光点沉积，上方为无回声区，类似囊性畸胎瘤：脂液分层征。脂类主要是黏稠巧克力样液体或部分坏死组织块。

声像图所见：卵巢内可见一囊壁较厚的无回声区，壁不光滑毛糙，囊内细小强光点沉积于底部，上层为无回声区，呈脂液分层。

单纯囊肿型：圆形或椭圆形无回声区，边界清，壁稍厚，囊内见少许光点回声。很容易与纯囊性囊肿相混淆（上面已详述）

此种与单纯囊肿在声像图上难以鉴别，这时结合病史很重要。有助于鉴别诊断

实体型：内部充满密集不均匀回声，无液性暗区，病理证实为血液机化并有纤维色素沉淀。需要与浆膜下子宫肌瘤及卵巢实质性肿瘤鉴别。

混合团块型：囊肿多呈细小密集光点堆积，随密度增加，有时局部出现团块状实质部分，为局部极稠囊液，血块及组织细胞碎片沉积物机化形成息肉样组织，表现为混合性肿块声像图。需与卵巢黄体囊肿，卵巢囊肿扭转出血、卵巢皮样囊肿，脓肿相鉴别

鉴别诊断：

卵巢畸胎瘤：囊肿内部呈点状团状回声，组织成分多为脂肪毛发，骨骼牙齿等，故回声明显高于巧克力囊肿，且团块状回声后方可伴有声影。畸胎瘤是基质沉积所形成的强回声（强回声后方回声衰减）然而出血黄体囊肿其内为血细胞沉积于囊壁而形成中强回声（强回声后方回声增强）