新书连载| 如何治疗糖尿病肾病？

老李aa 2017-12-04

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糖尿病肾脏损害分期
Ⅰ期	肾小球高滤过，肾脏体积增大。
Ⅱ期	间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值（ACR）正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5 mg/mmol），病理检查可发现肾小球基底膜（Glomerular basement membrane，GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽。
Ⅲ期	早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR 为2.5～30 mg/mmol（男），3.5～30 mg/mmol（女），病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。
Ⅳ期	临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR＞30 mg/mmol。部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化。
Ⅴ期	肾衰竭期

糖尿病肾病为慢性肾脏病的一种重要类型，对糖尿病肾病应计算eGFR,目前常用的计算公式为肾脏病膳食改良试验（MDRD）：eGFR(ml/(min·1.73m²))=170×血肌酐浓度（mg/dl）^-0.999×年龄^-0.176×血清尿素氮(mg/dl)^-0.170×血清白蛋白(g/dl)^0.318（女性×0.762）或Cockcroft-Gault(C-G)公式：GFR(ml/min)=（140-年龄）×体重（kg）×1.23/血肌酐浓度（μmol/L）(女性×0.85)进行估算。慢性肾脏病的肾功能分期如下表：

CKD分期	特点描述	eGFR[ml/(min·1.73m²)]
1	GFR增加或正常伴肾损伤	≥90
2	GFR轻度降低伴肾损伤	60～89
3a	GFR轻中度降低	45～59
3b	GFR中重度降低	30～44
4	GFR重度降低	15～29
5	肾衰竭	≤15或透析
GFR，肾小球滤过率；eGFR，估算肾小球滤过率

CKD分期	特点描述	ACR
A1	尿白蛋白正常或轻度增高	＜30mg/g或＜3mg/（mmol·L）
A2	尿白蛋白中度增高	30～300mg/g或3～30mg/（mmol·L）
A3	尿白蛋白重度增高	＞30mg/g或＞3mg/（mmol·L）

在诊断时要排除非糖尿病性肾病，以下情况应考虑非糖尿病肾病：糖尿病病程较短；单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；短期内肾功能迅速恶化；不伴视网膜病变；突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退；合并明显的异常管型。肾穿刺病理检查可以协助鉴别。

治疗方法

改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

低蛋白饮食：临床糖尿病肾病期应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为每天0.8 g/kg体重；在GFR下降后，饮食蛋白入量为每天0.6～0.8g/kg体重。蛋白质来源应以优质蛋白为主。如每日蛋白摄入量≤0.6g/kg体重，应适当补充复方α-酮酸制剂。

控制血糖：肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖发生。

控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80mmHg以下。降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)，血压控制不佳者可加用其他降压药物。

纠正血脂紊乱。

控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，首选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期肾小球滤过率（GFR）下降，在开始使用这些药物的前1～2周内检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐＞3mg/dl和高血钾的肾病患者应用RAS系统抑制剂。

透析治疗和移植：当糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗时，应尽早开始。一般GFR降至15～20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。

监测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定晨尿或随机尿的白蛋白与肌酐比值（ACR），如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。如3次ACR中有2次升高（ACR≥3mg/mmol），排除感染等其他影响因素后，可诊断为微量白蛋白尿。

24小时内运动、感染、心力衰竭、显著高血糖及显著高血压可能使尿白蛋白排泄升高，应注意排除干扰因素。