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阿联笔记，记知识，长见识。
先说说方法的选择。
画面上看到的是一个胫腓骨中段的骨折，我们做什么呢？ 医生觉得胫骨的中段是一个复杂的骨折，他（医生）使用了髓内钉固定，但是他（医生）觉得腓骨也挺方便，又是肌肉包绕着，就用了一个接骨板来固定。 那我们说胫骨髓内钉固定，是一个相对稳定的固定，我们希望在骨折端能够有微动。 但是胫骨和腓骨之间，通过上胫腓关节、下胫腓关节以及骨间膜紧紧的联系在一起，而腓骨用接骨板固定，所以它的纵向移动性是没有的。 这样的结果呢？ 胫骨固定了之后，骨折端得不到相对微动，所以呢，就出现了骨折的延迟愈合。 那怎么办呢？ 医生觉得就要采取髓内钉动力化，他（医生）把近端的髓内钉取掉。 那髓内钉动力化，就在胫骨的骨折端形成了微动。
结果我们看见，腓骨在钢板的固定下它愈合啦。 但是胫骨在髓内钉动力化之后，就形成了一个增生性的骨不连接。 医生处理的时候疏忽啦，又觉得病人可以带这个走路，他（医生）就把内固定都给取出来。 所以腓骨完全愈合啦，但是胫骨是不连接。 这个病人是没办法走路，怎么办呢？ 重新手术。
用一个桥接钢板固定，而且局部植了很多的骨头，最后病人的骨折是愈合啦。 可是我们想一下，这个病人前后也隔了好几年时间。
如果我们在第一次处理的时候，不这样处理腓骨，那么让胫骨用髓内钉固定腓骨或者不去处理，或者要穿一根髓内钉，那么我们说，髓内钉固定的胫骨就可以有微动，就可以有很好的愈合。 而如果我们出现了腓骨愈合了，而胫骨是一个增生性的骨不连，这个是旋转稳定性不良的表现。 如果我们在骨折端加上一个小的锁定钢板，我们就不需要做那么多的额外处理。
所以对这个病人来讲我们要注意到，相对稳定固定治疗长骨骨折，骨折必须有不危害骨折愈合的微动。 违背这个原则就有可能导致骨连接迟缓或者不连接。
说一下内植物的选择。
画面上看到的是股骨上三分之一的复杂骨折，闭合复位髓内钉固定。 应该说方法符合原则，技术也应用得当。 但可惜这个钉子太细了。
因为钉子太细了，力学稳定性不足，就会造成增生性的骨不连接。 而医生看到时增生性的骨部连接，（医生）他就想是不是做一下动力化让骨端能够靠拢。 但实际上对这个病例来讲，骨折靠近近端、远端的的髓腔是非常宽的，固定的动力化并不能解决问题，而是雪上加霜，使物理稳定性受到了进一步的破坏。 那怎么办呢？
我就得处理。所以我们先扩髓，换上一根粗一点的髓内钉，然后我们在微创放置一个锁定钢板，来加强对旋转稳定性的维持。
那最后病人就得到很好的愈合。 所以看来不能连接的骨骼，现在又重新愈合了。
这是非常重要的，所以我们髓内钉粗细的选择，看来是很寻常的，但是一旦疏忽了，带来的后果但不容小觑。 所以对我们临床医生来讲，贯彻这个原则要在始终都要注意。
第三个说一下技术的应用。
画面上看到的是一个股骨下端的长斜型的骨折，那么医生使用间接复位锁定钢板来进行桥接的固定。 那如果用锁定钢板来做桥接固定，应该是什么样子呢？
那就是间接复位。 我们在皮下或者肌层的下面，插入这个钢板，钢板要跨过骨折线，然后固定在两端正常的骨骼上。
但对于这个病例来讲呢，它有问题： 当中的2个锁定螺钉，它穿过没有复位的骨折片。
那结果呢，在锁定螺钉的地方，就会产生很大的应力集中，造成了钢板的断裂。 所以对这个病例来讲，我们就得再次翻修。 那翻修的时候做什么？
我们还是做间接复位，锁定钢板的桥接固定。 但是我们注意到这根钉子，它不是一个锁定螺钉，而是一个复位螺钉，它是从锁定钢板的加压钢孔里面进去的。 使用的是普通螺钉，所以这是非常重要。
结果呢，骨折就很好的愈合啦。
我们回顾一下这个病例，骨折初次手术和二次翻修手术，我们使用的是一样的锁定钢板，但是不同的手术细节，只是螺钉的位置不一样，使用螺钉的形式也不同，所以得到的结果是截然相反。
所以我们说细节决定成败。这是我们临床上，大家常常会说到的。
所以我们小结一下，长骨复杂骨折的治疗需要生物学固定。 生物学固定的核心，是保护骨折部位的生物学环境。 生物学固定的内涵包括闭合或间接复位，恢复骨骼的长度、排列和旋转。 实施相对稳定的固定，践行生物学固定要时刻遵循原则，精心操作，注重效果。 长骨骨折的知识就和大家交流到这里。
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