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原文 217 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。C230 这一条讲述阳明经腑同病的治疗法则。 .汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。.说明阳明的经腑同时有病，腑有燥屎，故谵语；经表有风邪，故汗出。此汗出代表阳明经中有风邪，谵语说明有燥屎在腑肠，为腑实。不要只看到病人有燥屎，还要看到有表邪，故下之不能太早，要等到外邪过经到里以后才能用下法。若下之太早，会导致表邪入里，出现语言必乱、谵语，此为一种解释。也有一些注家不同意以上见解，将这一条的.风.字改为.实.字。泻下时要注意经表之邪是否解了，如果经表之邪解了，就可以下之，若经表之邪不解，就不可以下之。他们认为此病属于里实证，应用大承气汤，但是要注意表邪是否已解。 此条两种解释一致的是，阳明病燥实应当马上泻下，但表证未解时不可下之太早。两种解释不同之处在于，一种认为此条为表里皆病，故云.此为风也.；一种认为此条为里实证，故云.此为实也.。阳明病中有表不解的，应当先解表，表邪解后，方可下之，不可引邪入里。.汗不厌早，下不厌迟.，下法一定要照顾到太阳之表和阳明经表之证未解，表未解而下之太早会出现语言必乱，不管哪种解释，体会这一条的精神是最重要的。 原文 218 伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。C231 这一条说明，如果里证已实，反而发汗，更增加津液的丢失，更增加了胃肠的干燥。此条与上条有对比的意思，说明下之太早是错误，但已成里实，却仍发汗也是错误的。 .伤寒四五日.，就疾病的发展来说，邪气已由表入里，病程较长，脉沉主里，脉浮主表，即使病人发热，也是里热而非表热，不应发汗。如果发汗，则里面的津液越出，胃肠干燥，.大便为难.。.难.的意思是求而不得谓之难，因津液越出，胃肠干燥，故大便燥结，成为里实，病人会大便硬、谵吾，构成阳明病。病起初不太厉害，邪气将入里，脉沉而满，还未到中焦，还在上焦，但是因为误发汗，伤了津液，造成了中焦的阳明里实。这说明，下之太早不对，下之太早，表虚里实，会出现语言必乱。但是不应发汗而发汗，也不对，会构成阳明里实，这些都是治疗的错误。我们在临床上容易犯此类错误，张仲景提醒我们要注意此类问题。 原文 219 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语甚，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。C232 这一条主要论述三阳合病以阳明之热为主的，治在阳明要用白虎汤清热邪。此为清法，不是下法。 此条病机为三阳合病，邪热较甚。太阳、阳明、少阳经的病症不分先后，同时出现，叫做三阳合病。腹满、身重、口不仁，腹满属于阳明有热，身重是太阳有热，难以转侧是因为少阳有热。三阳经之热邪甚，三阳经气不利，此人出现肚子胀满，身体沉重，翻身困难，即.腹满身重.。.口不仁而面垢.，阳明有热，胃热会出现.口不仁.，即口不能辨五味。《灵枢经》云：.胃和则知五味也.，也有个别注家认为，口不仁就是不能说话，此种看法较为牵强。.面垢.指脸上看上去似乎有尘垢，这是因为阳明经脉行于面，阳明之热蒸于面，面部会出现出油的现象。 胃里有热，患者会出现谵语神昏，热邪逼迫膀胱，患者神昏，小便不能控制，就会出现遗尿。腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿，这些症状反映患者热邪很盛，主要是胃热盛，若患者自汗出，就用白虎汤。这是因为三阳合病，但阳明之热最为突出，要用白虎汤清热生津液。如果不明白这个道理，以为患者还有太阳经证而发汗，患者就会说胡话，这个说胡话的症状比过去谵语的症状还要重，因为伤了津液。如果泻下，不但伤胃阴，还要伤胃阳，患者就会额上生汗，手足逆冷，这是治疗的错误。发汗是错误的，攻下也是错误的，只有用白虎汤清热生津液才是正确的。 总结一下，阳明病治疗集中起来有三个法，第一个是治经表之邪，还要发汗，叫汗法；第二个是病已在腹，胃家实了，要用下法；第三个是阳明的热证，也在腑也在经，只是热，未成实，要用清法，既不能发汗，也不能泻下。这是很严格的，学习《伤寒论》要掌握它的尺度，掌握它的理法方药的严格性，病在某一个阶段就要用一个什么法，要恰如其分。 经典为基，临床为本 医路漫漫，初心不忘 坚持虽难，诸君为伴 【涨知识】 张仲景六经辩证中顺序：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴 |
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