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第218条 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。 “伤寒四五日”，这说明有一个外感伤寒的病史。 “脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗”，“脉沉”是说外邪入里，错过了发汗解表的时机。“沉为在里”，强调这是里证的喘满。那医生为什么要发汗呢？参36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。医生没有考虑到太阳与阳明合病的喘而胸满是脉浮，病在外才能发汗。现在脉沉，喘满就变成了“喘而腹满”，胀满以腹部为中心，到底病在太阴还是病在阳明，其实还不一定。但错误的发汗，会伤津液，造成胃中干燥。 “津液越出，大便为难”，津液随汗外亡，不能濡养大肠，造成了大便难。大便难是大便困难，不能一次拉干净，不一定表现为大便燥结。 “表虚里实，久则谵语”。发汗造成表虚，可能会有汗出、恶风的证候，但不能受其干扰。同是表虚里实，汗出谵语，217条是有表证，必须过经乃下，不可“下之太早”。本条“沉为在里”，应该以调胃承气汤微和胃气，万不可发汗。“反发汗”会造成津液虚，形成里实，时间久了还会因胃肠干燥，浊气上逆而出现谵语。既有喘满又有谵语，好像是个大承气汤证，其实不然，因为这是过汗伤津液→胃中干燥→大便难→谵语，与213条的小承气汤证病机相同，可以小承气汤治之。 第219条 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 课前思考： 1.“三阳合病”受到曹颖甫的质疑，并被改为“阳明病”，假设是三阳合病，何为太阳证？何为少阳证？ 2.“口不仁，面垢，谵语，遗尿”，白虎汤能否治疗谵语？ 3. 三阳合病，治从少阳，为什么不用柴胡剂治疗？ 4. 成无己曰：“遗尿者，太阳也”，柯琴也尊此说，认为太阳表邪下迫膀胱，失其约束而遗尿，那治疗为什么没有用太阳方？
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