伤寒论条辨浅释69——阳明篇，条辨231-237

二三一、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而虚者，小承气汤主之，因与承气汤一升，汤入腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

“脉滑而虚者”在伤寒论中的原文是“脉滑而疾者”，很多经方家认为“谵语，发潮热，脉滑而疾者”，应该用大承气汤攻下，此次注解的伤寒论以倪海厦老师的版本为基础，在类似的条辨上才会有解释。很多医家都是望文生义，硬搬医理去解释伤寒论的条辨，曹颖甫先生对伤寒论中的条辨修定很多，倪海厦老师也是如此。

倪海厦老师的观点是：如果病人即使发谵语，发潮热，没有循衣摸床的症状，还不需要使用大承气汤。“脉滑而虚者，小承气汤主之。因与承气汤一升，汤入腹中转矢气者”，服用小承气汤以后，肚子里面转成矢气，开始放屁，就是对证的表现，这时候可以继续服用小承气汤；“若不转矢气，勿更与之”，如果服用小承气汤，没有放屁，就不能继续服用。“明日不大便，脉反微（涩脉和微脉相类似）者”，到第二天还是不大便，摸到脉变得很微小，表示这是里虚证，比较难治，不可以再服用承气汤。

 

二三二、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，宜大承气汤下之，胃中必有燥屎五六枚也。

 

二三三、若能食者，但鞭耳，宜小承气汤。

如果有潮热，谵语，不能吃东西就是大承气汤证；如果能吃东西，大便不通就是小承气汤证。这是用饮食胃口来确定大小承气汤证。除了大便硬以外，大便如鞭也是小承气汤证，因为肠子里面有燥屎堵到，大便经过肠子的时候变成细细长长像鞭子一样的一条，这时候也是小承气汤证。

 

二三四、阳明病，下血，谵语，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈。

阳明病，如果病人大小便带血，谵语，就是热入血室。热入血室在小柴胡汤的时候有介绍，在伤寒论的观念中得到小柴胡汤证和阳明热证的时候病人都会有谵语的症状。男人没有子宫但也会有谵语的症状，男人有大便带血、痔疮出血或者跌打瘀血的情况时，也会有谵语的现象。女性在月经期间得到感冒，会有谵语的现象。胡希恕老师在临床中遇到过这样的案例，女性经期感冒不要等到谵语的时候才服用小柴胡汤，伤寒论的观念：月经来的时候，发谵语，这时候用小柴胡汤已迟，这时就要下针刺期门。女性患者原本是桂枝汤证，刚好逢到月经来潮，可以用小柴胡汤和桂枝汤并用，有时候会遇到表证刚治好，逢到月经来潮水，开始谵语，这就是热入血室。

 

二三五、汗出，此为风也，谵语者，以有燥屎在胃中，此表虚里实故也，须下之，下之则愈，宜大承气汤。过经乃可下之，下之若早，语言必乱。

流汗很多，此为风也。“风”在这里可以理解成是热。相对应的，汗流很少，就是体有寒。谵语者，又流汗很多，可以确定有干燥的大便在肠里面，就是表虚里实故也。“须下之，下之则愈，宜大承气汤。过经乃可下之，下之若早，语言必乱”。此条辨的意思是：使用大承气汤之前要确定病人没有表证，大承气汤泻下的力量很强，会把身体内的血让其往下降，所以高热会退下来。有表证的时候使用大承气汤，病邪会随着大承气汤进入到体内从而形成语言错乱的后遗症。

 

二三六、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

伤寒的脉应该浮而紧，过了四五天之后“脉沉而喘满”，沉为在里，不是麻黄汤证，应该用小承气汤攻下。结果“反发其汗，津液越出，大便为难”，发汗之后就变成表虚里实，久则谵语。“久”有时候四五天或一个星期。此条辨的意思是要确定有表证才可以发汗，没有表证去发汗会变成承气汤证。

 

二三七、三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语，发汗则谵语甚；下之，则额上出汗，手足厥冷，遗尿；若自汗出者，白虎汤主之。

“三阳合病，腹满，身重，难以转侧”，就是湿很重。“腹满”，肚子胀满；湿很盛时候，肚子也会胀满，阳明实证肚子也会胀满。“口不仁而面垢”，嘴巴吃东西没有味道，面色看起来黑灰，病人会谵语；发汗之后谵语会更严重。遇到这种情形如果攻下，病人会有“额上出汗，手足厥冷，遗尿”的症状，这是攻下后津液受伤的表现。阴会虚掉，阴就是津液。这时，病人再有遗尿的症状产生是很危险的。三阳合病，并不代表里面结实，只有纯阳明证才可以用承气汤攻下。三阳合病，和解是独取少阳，用小柴胡汤就可以和解。“若自汗出者，白虎汤主之”，如果病人自己会流汗，表示津液并没有完全虚掉，可以用白虎汤治疗。