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在上一期中，北京解放军总医院的高磊教授和北京潞河医院的郭金成教授给大家带来了两个病例，这两个病例的共同点是都很非常年轻，一个只有22岁，另一个也不到40岁，都以心梗就诊并且都伴有前降支近端的严重狭窄，而且二位患者都排斥植入支架。 对于这样的病例，第一个22岁的患者高磊教授选择了保守治疗，而第二个39岁的患者郭主任选择了药物球囊。我们今天就来揭晓网络问卷结果看看广大医生网友对第一个病例究竟做何选择，以及第二个病例药物球囊1年后造影和OCT的随访结果。此外，我们很荣幸的邀请到心内科资深专家，解放军总医院的曹丰教授做精彩点评，来谈一谈年轻人的心肌梗死是否可以不放支架。 先简单回顾下高磊教授的病例： 年轻男性 22岁突发胸痛 当地急诊入院心电图前壁导联ST-T改变肌钙蛋白阳性 冠脉造影显示： 前降支近端的重度狭窄 因病人非常年轻，家属排斥支架置入 遂行OCT检查。 OCT检查提示 LAD MLA 1.99mm² 到底放不放支架： 我们请网友来进行回答，来看下投票结果： 大部分网友选择药物球囊扩张和可降解支架，我们来听听解放军总医院的曹丰主任如何来点评： 曹丰： 高磊教授分享的心梗病例患者仅22岁，非常年轻，危险因素相对单一（吸烟，运动量少），在治疗策略的选择上需要综合考虑，有必要结合症状、病变部位、斑块形态特征、危险因素、药物治疗依从性等等。这例患者虽然造影和OCT检查提示管腔严重狭窄，符合PCI治疗指征，但病变表面内膜相对完整，没有TCFA典型特征，血流TIMI三级，患者年龄年轻，既往无正规接受过抗动脉硬化和抗血栓规范治疗，建议首先进行积极的药物治疗，严密观察加强随诊，如果在随诊期间有症状伴有斑块的进展，再决定下一步的介入治疗方案可能会更稳妥一些。虽然急性心梗，不建议FFR检查，但是在心梗后5天，也可以再行造影及FFR检查来评估患者是否需要行支架植入。 看来曹丰教授支持高磊教授不放支架的选择，主要根据是OCT显示病变为稳定的狭窄，而选择强化的药物治疗。必要时可以在心梗5天后行FFR检查，再做决定，这是不是有些像DEFER 研究呢？ 由于高磊教授的病例仅仅在1个月前，所以我们静待1年的随访结果。 CASE 2 上一期中郭金成主任的病例已经有了1年的随访结果。让我们回顾下病例。 男性，39岁，胸痛1.5h，前壁MI 易患因素： 高血压5年，未经正规治疗 冠脉造影显示前降支近段重度狭窄 然而家属坚决拒绝支架治疗，故而选用普通球囊及药物球囊扩张，结果如下： 1周后复查造影及OCT 结果： 从这两张图像上看，冠脉造影和OCT均显示冠脉仍有夹层。 那么一年后的随访结果如何？ 一年后造影、OCT 随访结果：
对比前后两次斑块破裂区域发现，斑块愈合良好，1年后LAD 开口处管腔面积在10.52mm²
从OCT 一年随访结果来看结果，夹层部位已经完全愈合。 听听郭主任和曹丰主任如何看待这个病例。 郭金成： 之所以选择未行支架治疗，除了患者及家属拒绝的因素外，也考虑到罪犯血管直径的近段与远端差异较大，很难选择合适的支架保证贴壁完全。药物球囊后，虽然即刻OCT发现罪犯血管仍有夹层，但MLA为7.24mm，且冠脉造影血流3级。故而选择强化药物治疗，包括瑞舒伐他汀20mg，替格瑞洛，阿司匹林双重抗血小板治疗。患者依从性非常好，1年随访提示夹层处完全愈合。 所以对于支架植入不适合，如血管近端远端直径差过大，抗凝药物禁忌的患者中，应用药物球囊保证充足的MLA和 TIMIIII级血流时，可以选择强化的2级预防，而不放入支架。 曹丰： 郭金成教授分享的病例，患者虽然年龄也不是很大，但造影提示LAD管腔重度狭窄，病变长，选择支架治疗可能更为理想。郭教授选择的是药物球囊处理，避免了器械的植入，从随访造影和OCT检查来看短期结果较好，但目前对于药物球囊处理急性心肌梗死原发血管病变的证据尚不充分，此外，在药物球囊扩张后如果出现严重夹层，有可能再次诱发血栓事件。 总之，两个病例非常具备代表性，对于青年急性心肌梗死的处理，依据冠脉造影结合OCT检查，能为我们提供更多的参考信息，根据哈医大于波教授发表的EROSION研究结果，对于斑块侵蚀所致的心肌梗死不植入支架可能也是安全有效的一种选择。对此类患者治疗策略选择我们需要结合患者发病危险因素、临床表现、造影和OCT对病变形态性质判断以及狭窄程度和最小管腔面积、患者对治疗依从性等诸多方面综合判断。药物球囊在此类患者中有可能是一种非常有潜力的治疗策略，但目前尚缺乏前瞻性研究证据支持，需要积累更多数据。 |
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