药物、支架，还是搭桥手术？
作为一个心血管内科医生，常常有患冠心病的朋友要我帮忙做决定，要不要放支架或者做搭桥手术？从纯粹医学的角度，和从朋友的角度，我给出的答案常常不同。
一趟惊险的医院之旅
李大爷76岁，平时身体很硬朗，经常跑步、打球，从没有不舒服的感觉。儿子为了孝顺父亲，安排李大爷到医院做了个全面体检，包括冠状动脉CT检查。这一查不要紧，发现李大爷的右冠状动脉有一段95％的狭窄。体检医生立即让李大爷办了住院。心脏科的医生给李大爷做了造影，放了两个支架，手术很顺利，一周后李大爷出院了，花了6万多元的医疗费。
看到这里，可能读者朋友们也替李大爷庆幸，幸亏体检时额外做了个冠状动脉的CT检查，幸亏及早治疗没有耽误啊，否则……
实际上，如果李大爷是我的父亲，首先我不会让他做这个CT检查。知道了这个检查结果，我更不会让他放支架。因为，哪怕是让一批普通的、没有任何心脏病症状的老人，去做冠状动脉CT检查或做冠状动脉造影，半数以上的人会发现冠状动脉的一处或多处有狭窄，甚至是严重的狭窄。现在还没有任何证据表明对这些人进行介入治疗，能带来什么好处，而治疗的风险，却是肯定存在的。
就医学角度而言，李大爷经历的这番从检查出狭窄到做手术，的确算是一趟惊险的、既无益又无趣且堪称奢侈的医院之旅。
冠心病就像堵塞的下水管
我们常说的冠心病是“冠状动脉性心脏病”的简称。我们身上的每个器官都有专门的动脉，为器官供应血液、送去氧气及营养。其中为心脏供应血液的动脉，我们称作“冠状动脉”，包括左、右冠状动脉。左冠状动脉又分成前降支和回旋支两支。如果冠状动脉的一支或多支被堵塞到一定程度(比如超过动脉横截面积的70％)，心脏得不到足够的血液供应，就可能出现心绞痛、心肌梗死等情况，也就是我们常说的冠心病。
冠状动脉被堵塞，绝大多数是由于动脉壁上长了“斑块”。如果斑块逐渐长大，就会使动脉管腔越来越狭窄。斑块表面还会形成血凝块(称作“血栓”)，使动脉狭窄突然加重，甚至可能完全闭塞，从而引起冠心病的急性发作，出现不稳定性心绞痛或心肌梗死，甚至会导致患者突然死亡。
所以， 把堵塞的地方通开， 是治疗冠心病的基础。就像疏通堵塞的下水管道一样，首先，需要利用“冠状动脉造影”技术，找出动脉上堵塞的部位；然后，借助一种叫做“球囊”的器械，来扩张堵塞的动脉；其次，再用“支架”将狭窄的血管撑起来。令人沮丧的是，以我们现有的医学水平，还无法区分出哪些斑块是稳定的“良民”，哪些斑块是危险的“暴徒”，因此，支架手术并不能够让人完全放心；搭桥则是用患者自身的血管，在冠状动脉狭窄的近端和没有狭窄的远端之间搭起一座血管桥，绕过狭窄的部位，为心脏供血。但是，不得不说的是，这种治疗也有问题，就是新搭建的血管，可能会在几年内，又出现狭窄堵塞。例如用静脉搭桥，10年内约有30％～40％的桥血管会发生堵塞。用动脉桥虽然情况好些，但人体的动脉有限，有些患者，还可能找不到适合做搭桥的动脉。
一个病例的三个备选
极具权威性和影响力的《新英格兰医学杂志》曾经刊登了这样一个病例：患者男，65岁，肥胖，患有糖尿病和高血压，服用利尿剂和二甲双胍治疗，血压控制较好，糖尿病控制欠佳。患者稍走路便会胸闷气短，休息几分钟后可缓解，经心电图和冠脉造影检查发现，患者冠状动脉狭窄堵塞。诊断为“冠心病，稳定性心绞痛”，患者冠状动脉有多支病变，狭窄比较重，心功能减退。针对这个病例，杂志上提供了三种不同的治疗方法，让全世界不同国家和地区的医生们参与投票：方法一，单用药物治疗；方法二，药物治疗加介入治疗(通常是指放支架)；方法三，药物治疗加搭桥手术。
共有7632名医生参加了投票，其中43％的医生选择第一种方法，40％的选择第二种，17％的选择第三种。我国共有88人参加了投票，投给方法一的共40人，方法二和三的各24人。然而，这是在不夹杂其他因素下的结果，实际的情形恐怕是，假如这个患者，甚至一个病情比他还要轻很多的患者，到一家可以做介入手术的医院就医，95％的可能是他会被放入支架，除非他实在付不起医疗费。如果他找的是一个心脏外科医生，这个医生的科室又可以做冠脉搭桥手术，90％的可能是，这个医生会建议他做手术治疗。
临床医生的切实建议
就我自己来说，如果单纯以“考试答题”的心态，只考虑疾病本身及采取方案的治疗效果和存在的风险的话，就这个病例的治疗，我会选择第三种。但实际上，如果真有这么一个患者来征求我的意见，多数情况下，我会建议他单用药物治疗并定期随访，也就是说我会为患者选择第一种治疗方法。这是因为，和欧美国家不同，我们的患者看病时，很多是需要自掏腰包的，一次介入治疗或搭桥手术，可能会花费全家一年的收入。另外，在我国，搭桥手术还不普及，有条件开展这项手术的医院不多，有经验的医生也很少。如果由条件不够、经验也不够的医生做这个手术，风险很大。所以，一般我是不会建议患者选择这个方法的。当然，如果患者经济条件非常好或是公费医疗，并且是在一个很专业的心脏外科、有着丰富经验的医生的话，我会建议他做搭桥手术，如果他不同意做手术，我也不会反对他放支架。大多数慢性稳定性的冠心病，应首选药物治疗，只有在症状明显，药物控制不理想时，才可以考虑介入治疗或搭桥手术。
那么，冠心病患者，到底应如何选择治疗呢？我的建议是：
如果是急性心肌梗死，特别是心电图显示有ST段抬高的急性心肌梗死，应尽快采用介入治疗，这是目前最好的选择。
其他的冠心病急性发作，如果药物治疗后症状缓解不明显，可以考虑介入治疗或搭桥手术。如果有良好的经济和医疗条件，也可以尽早直接做介入治疗。
