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作者简介： 李素云，青年中医学者，中国中医科学院针灸研究所副研究员。 赵京生，知名针灸学者，中国中医科学院教授。 传统补泻刺法的形成和发展植根于我国传统文化土壤，基于古人对自然、生命、疾病等的独特认知，因此其原理和方法必然受当时哲学文化、医学观念的影响。笔者通过对《内经》以及后世代表性补泻刺法的深入研究，剖析并梳理其蕴含的主要观念，包括古代辩证法之矛盾观和损益思想、阴阳平衡理论、生命流动观、气一元论思维模式、病邪客观存在观、阴阳术数理论、五行相生学说。清晰而系统地了解补泻刺法的指导思想，将对理解其理法内容和操作主旨大有裨益。  人类的任何行为都受思想观念的指导和支配，对疾病的治疗也不例外。我国古代文献记载有丰富多样的针刺补泻方法，这些方法的形成和发展必然基于当时人们对于自然、社会、生命、疾病等的独特认知，深入剖析和全面梳理其中蕴含的思想观念，将有助于今人更好地理解补泻刺法的原理和本质，并领会其操作方法的立意和主旨所在。 针刺补泻，顾名思义是对已出现虚实偏颇的病症进行治疗，以达到补虚、泻实效果的一种针刺方法。显然，虚、实是疾病状态下的一对矛盾，治疗则是对此进行相应调整，其中蕴含的矛盾观显而易见。补即益，泻即损，即通过补不足、泻有余恢复身体平衡，这种治疗理念直接反映了我国古代哲学的损益思想，故“补泻针法是《内经》中诸种针刺方式之一，其指导思想基于中国古代‘损有余，益不足’的哲学观点”［1］。 追溯我国春秋战国至秦汉时期，关于事物包含矛盾的辩证思想已经较为成熟，出现了一组组表达事物对立属性的概念，如有余不足、虚实、阴阳、高下、正反、缓急、大小等。如较早在商周《易经》已有阴、阳两爻，乾、坤两卦，上、下卦象。春秋时期老子《道德经》第七十七章曰：“天之道，其犹张弓欤。高者抑之，下者举之；有余者损之，不足者补之。天之道，损有余而补不足。”西汉董仲舒《春秋繁露》：“凡物必有合，合必有上，必有下……有顺必有逆，有喜必有怒，有寒必有暑，有昼必有夜，此皆其合也。”可见，我国古代人们就认为事物包含着矛盾，矛盾双方对立统一地保持动态平衡即为和谐状态，为了维护这种平衡，有余者损之，不足者补之，这是天地间的法则，此即中国古代哲学的损益思想。 迄今，明确体现损益思想的较早医学文献为出土张家山汉简《脉书》：“夫脉者，圣人之所贵也……治病者取有余而益不足……脉盈而洫（同‘泄’）之，虚而实之，静则侍（待）之。”此时“取有余而益不足”已成为治病的指导原则，“盈”“虚”指血脉之充盈与否，治疗在于调血脉之虚实。《黄帝内经》同样有许多内容体现了损益思想，如《素问·至真要大论》：“治之奈何？岐伯曰：高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之”；《素问·三部九候论》：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之”；《素问·离合真邪论》：“经言气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荥输”。《灵枢·九针十二原》：“凡用针者，虚则实之，满则泄之……虚实之要，九针最妙，补泻之时，以针为之”；《灵枢·小针解》：“上守神者，守人之血气有余不足，可补泻也”；《灵枢·热病》：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针刺之，益其不足，损其有余，乃可复也”；《灵枢·刺节真邪》：“泻其有余，补其不足，阴阳平复，用针若此，疾于解惑”。《素问》《灵枢》上述内容均体现了“损有余、益不足”的基本思想。《黄帝内经》时期金属针具的应用已较为普遍，以上有很多属于补泻刺法形成时期的内容，可见损益思想对其方法的创立产生了深刻影响。 《内经》记载的补泻刺法有一种特殊情形，即调阴阳经脉之盛衰，这是体现补泻刺法受阴阳平衡思想影响的最明显实例。《灵枢·刺节真邪》对此有一专属名称曰“解惑”：“解惑者，尽知调阴阳，补泻有余不足，相倾移也……泻其有余，补其不足，阴阳平复，用针若此，疾于解惑。”《灵枢·终始》《灵枢·经脉》《灵枢·禁服》等篇对这种补泻刺法有十分详细的论述，3篇可以综合起来理解。这种补泻刺法是通过诊察人迎和寸口脉，人迎主阳、寸口主阴，两者对比后发现阴阳有明显偏颇时，通过阴阳表里经脉的一补一泻而使阴阳恢复平衡。此处“阴阳”有双重含义，既指人体阴阳二气，又指阴阳经脉。从病情轻重来看，所述大多属实证（邪盛）范畴，且病情已不轻。如果病情继续发展下去将成危候，即《灵枢·终始》所述“关格”（即“外格”“内关”）之症。现代社会，人们遇此情况多求助于西医对症治疗，所以在当今针灸临床已少见。 众所周知，阴阳是中国古代哲学中一对十分重要的范畴，正如《庄子·杂篇·则阳》：“天地者，形之大者也；阴阳者，气之大者也”。阴、阳，本义指山之阴面、阳面。东汉许慎《说文解字》：“阴，水之南，山之北也。”《易·系辞传上》曰：“一阴一阳，谓之道。”《老子》四十二章：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”《论衡·感类篇》：“阴阳不和，灾变发起”。可见，自然界万事万物均需保持阴阳相互制约、平衡的状态，这种思想直接影响着古人对人体生理病理的认知方式，如《庄子·大宗师》说明人的疾病在于阴阳之气的不平衡：“阴阳之气有沴”；《史记·扁鹊仓公列传》：“阴阳并，藏气不定，四不治也”；《素问·生气通天论》总结人体生理状态为“阴平阳秘，精神乃治”，病理状态为“阴阳离决，精气乃绝”。 中医学多种治疗方法的主旨均在于纠正阴阳偏颇，从而恢复其平衡，针刺补泻也不例外，除了上述调整阴阳经脉之盛衰外，《黄帝内经》还有其他论述，如《灵枢·根结》载：“用针之要，在于知调阴与阳”，《灵枢·终始》云：“凡刺之道，气调而止，补阴泻阳，音气益彰，耳目聪明，反此者血气不行。”《灵枢·通天》根据阴阳多少将人的体质分为5种，即太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳平和质，据此而采用不同的刺法：“古之善用针艾者，视人五态乃治之，盛者泻之，虚者补之。”可见，通过针刺补泻纠正人体阴阳之偏颇，恢复其平衡，也是补泻刺法的基本指导思想之一。 经脉学说是传统针灸学的理论核心，也是中医学的重要理论基础。首先，人体血液在血脉中流动不止的现象很容易被古人观察到。东汉王充《论衡·道虚篇》有：“血脉之藏于身也，犹江河之流地”；张家山汉简《脉书》曰：“脉者，渎也”，《说文·水部》：“渎，沟也”；《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之府也”。古人根据自然界江河、水流现象取类比象，认为气血在人体血脉中也是循环流动的，这就是生命流动观。“经脉”概念是古人在血脉认识的基础上演变而来的，有学者认为“归于经数之内的脉称作经脉”“血脉之大者命曰经脉”［2］。《黄帝内经》以水流比喻经脉气血循行的内容很多，如《灵枢·经水》：“经脉十二者，外合于十二经水……夫经水者，受水而行之……经脉者，受血而营之”；《素问·离合真邪论》：“夫圣人之起度数，必应于天地，故天有宿度，地有经水，人有经脉”。 我国古代农耕文明发达，一直重视修建水利进行农业灌溉。疏导洪水、去除壅塞也成为历代当政者的重要任务，最著名的有大禹治水的故事。先人们由此受启发，将这种疏通思想应用到针灸学上，成为“经脉以通为用”的观念，针刺治疗也以去瘀血、脓、水、气等积滞，疏通经脉为目的，《灵枢》对此有许多论述： 余欲勿使被毒药，无用砭石，欲以微针通其经脉．．．．，调其血气，营其逆顺出入之会。（《灵枢·九针十二原》） 黄帝曰：临深决水奈何？岐伯曰：血清气浊，疾泻之，则气竭焉。黄帝曰：循掘决冲奈何？岐伯曰：血浊气涩，疾泻之，则经可通．．．也。（《灵枢·逆顺肥瘦》） 黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道．．．，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞．．．．，经络大通．．．．，阴阳和得者也。（《灵枢·邪客》） 上述经文中，“决”本义为排除阻塞物，疏通水道，《说文解字》曰：“决，行流也。”《灵枢·邪客》篇虽是半夏汤的治疗原理，但针刺补泻与此义相通。 《内经》对刺络放血的记载十分丰富，是常用的泻实方法之一，认为有“恶血留止”，则须“宛陈则除之”（张志聪注：去脉中之蓄血也）。如“血实宜决之”（《素问·阴阳应象大论》）、“凡治病必先去其血，乃去其所苦”（《素问·血气形志》）、“血脉盛者，坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筯，则而泻之万全也”（《灵枢·血络论》）、“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”（《灵枢·寿夭刚柔》）。血络为病理性络脉，是瘀阻脉络的表现。马莳认为“血络者，病之可见者也”［3］。“既立其真，更穷流变——‘血络’考论”［4］一文认为早期医学名词中“血脉”“血络”可互指，其本义指病理状态下出现于体表的有颜色、形态变化的络脉（血管）。 《灵枢·九针十二原》还记载了“铍针取大脓”“大针泻机关之水”等方法，并将针刺作用比喻为拔刺、雪污、解结、决闭，曰：“夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也”，均是对除积滞以通脉道的形象比喻。《吕氏春秋·季春纪》曰：“流水不腐，户枢不蠹”，生命在于气血的正常流动，故通过针刺使异常积聚之气血、脓水等得以疏导而使经脉通畅，无疑是补泻刺法较直接的治疗观念之一。 血液在人体血管中流动较直观，但中医学对气与血的密切关系很早就有论述，并认为血脉不仅行血，也行气，如“脉之盛衰者，所以候血气之有余不足”（《灵枢·逆顺》）、“脉道以通，血气乃行”（《灵枢·经脉》）。而当“经脉”概念形成后，气的循行更明确地被引入经脉循环流注中，故《灵枢·九针十二原》曰：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气以上下”；《灵枢·本藏》有：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”针刺作用原理也从调血气来说明，如“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”（《灵枢·九针十二原》）。经脉所运行之气又分为营气、卫气：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”（《灵枢·营卫生会》）。 当“气”成为经脉所运行的物质之一后，针刺补泻作用自然由直观的泻有形瘀血、脓水等邪，发展为调无形之气，这对针刺补泻理论和方法的发展起到了分水岭的作用。由此，针刺补泻对象多以“气”言之，如《灵枢·九针十二原》记载：“泻曰：必持内之，放而出之，排阳得针，邪气得泄……补曰随之……外门已闭，中气乃实……”；《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气”；《灵枢·官能》：“是故工之用针也，知气之所在，而守其门户，明于调气，补泻所在，徐疾之意，所取之处。”后世医家亦多沿袭于此，如《难经》注重针刺得气后再行补泻操作：“得气，因推而内之，是谓补，动而伸之，是谓泻”（《七十八难》）。《针灸大成·标幽赋·杨氏注解》：“气之未至，或进或退，或按或提，导之引之，候气至穴而方行补泻。经曰：虚则推内进搓，以补其气；实则循扪弹努，以引其气。” 由于“气”这个抽象哲学概念的引入，使针刺补泻的本体从有形变为无形，从而使其方法具有更多想象和发挥的空间。如《内经》记载的针刺补泻方法就有徐疾、开阖、方圆、呼吸、迎随等多种。《难经》也有迎随、提插补泻等。根据论述角度的不同，针刺“所调之气”又分为阴阳之气、正邪之气、营卫之气等多种。如《灵枢·终始》：“凡刺之道，气调而止，补阴泻阳”，此为调阴阳之气；《灵枢·九针十二原》：“泻曰：必持内之，放而出之，排阳得针，邪气得泄……补曰随之……外门已闭，中气乃实……”，为调正邪之气；《灵枢·寿夭刚柔》：“刺营者出血，刺卫者出气”，此为调营卫之气。因为调气与泻血不同，其结果无法目测和实证，加之论述角度多样，医患双方的主观感觉又因人而异，所以历代医家对其方法和效果有多种描述，其中不可避免会出现一些矛盾和分歧。 以下简单回顾“气”概念如何形成并引入中医学的过程。气的含义最早来源于早期农耕社会人们所信仰的自然之风神和土地精灵。至战国时期“气”开始运用于生命现象和生命活动的解释中［5］3。《庄子·知北游》：“人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死……故曰：‘通天下一气耳’。”人体气的运动失常产生疾病，如《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。东汉刘熙撰《释名》用“气”来说明病因、病理的共有十几条，如《释名·释疾病》：“疾病者，客气中人急疾也。病，并也，并与正气在肤体中也。”正因为疾病是气的运动变化失常所致，所以古人认为治疗疾病也应以调气为主，正如杨上善《太素·五邪刺》曰：“气之不调则病，故疗病者在于调气也”，针刺补泻亦不出此思想范畴。 针刺调气观念的引入对补泻刺法的发展影响深远，使其在刺络放血、针刺排脓等直观方法上进一步抽象而变得复杂多样。需注意的是，针刺调气突出体现了古人心目中“气”的物质性。从“病邪客观存在观”中对此也有详细阐述。 早在商殷时代，巫医同存，人们常认为疾病是由恶灵、鬼魅、异物或虫蛊所致，可知古人观念中，致病因素多是客观存在物。由此不难理解，瘀血、结络、筋结等有形之物也是致病因素。当“气”概念引入疾病认知后，就衍生出“邪气”作为病因的解释。我国古代朴素唯物主义哲学中，“气”虽然是无形的，但作为生成万物的实体，它具有客观物质性。《易·系辞上》：“精气为物”。邪气是外界非正常之气（后称寒、风、暑、湿、燥、火“六淫”之气），一般由外而入，客居于体内，引发人体各种疾病变化，故《素问·疟论》：“腠理开则邪气入，邪气入则病作”；《灵枢·小针解》曰：“神客者，正邪共会也。神者，正气也。客者，邪气也。”古人认为，正、邪为一对矛盾体，人体产生疾病多由于正虚邪盛，针刺补泻目的为“去邪气、补正气”，正如《素问·五脏生成》有：“邪气之所客也，针石缘而去之”；《灵枢·邪客》：“故本腧者，皆因其气之虚实疾徐以取之，是谓因冲而泻，因衰而补，如是者，邪气得去，真气坚固，是谓因天之序”，以上论述进一步证实古人观念中的“邪气”具有物质存在性，可随针的提插、捻转而排出。《素问·刺志论》所论补而实、泻而虚的原理为“实者，气入也；虚者，气出也”，即明确地体现了这一认识［6］。有学者也认为，在《黄帝内经》针灸系医学中，比起作为操作概念的阴阳，反而更重视接近实体概念的“气”［5］270。 由此可见，古人观念中针刺补泻所调之气，包括邪气、脉气、阴阳之气、营卫之气、寒热之气等，都具有物质性，这其实沿袭了我国古人惯有的病邪存在观。今人必须“以古人之心为心”，才能正确理解古代文献记载的各种针刺补泻的调气方法。 “寒热补泻”法是窦汉卿针对寒证、热证创立的一种特殊补泻方法，补泻时随患者咳嗽进针，配合呼吸补泻，使针在体内分层提插、捻转，以及结合“谨按生成之息数足”，使患者寒证得热、热证得凉感。参合《窦太师秘传·补泻集要法》：“补为九阳数、泻为六阴数”，可补《针经指南》之缺，知该书中“生成之息数”即为九、六数。《补泻集要法》又曰：“急按慢提烧山火，慢按急提透天凉”，可见烧山火、透天凉是由窦氏寒热补泻法演变而来。明代《奇效良方》规定烧山火、透天凉、龙虎交战、子午捣臼等多种针刺手法中提插、捻转次数均为九或六的倍数，后世对以上多种方法又统称为“九六补泻法”。 九六补泻法是将针刺补泻理论与我国古代阴阳术数理论结合的产物。阴阳术数理论源于我国古老的河图、洛书，九、六主要与河图的生成数相关：“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。”1~5为生数，6~10为成数。九为“成数”中最大的奇数，为老阳数；六为“成数”中最小的偶数，为老阴数。可见，古代六、九之数具有明显的阴阳属性，甚至直接为阴阳的代称。最具说服力的例子有：周易八卦中用六、九分别指代其最基本的单位阴爻、阳爻。徐凤《针灸大全·金针赋》也以“九”“六”分别指代补法、泻法：“以九六之法，则先补后泻也……以六九之方，则先泻后补也。”捻转或提插次数为九的倍数，为补法，治寒证；捻转或提插次数为六的倍数，为泻法，治热证。“寒者用阳数，热者用阴数”，这种方法蕴含和反映了古人的正治思想，九六之数不能单纯认为是指刺激量的大小。 针刺补泻与五行学说的结合，最早见于《难经·六十九难》《难经·七十九难》等篇，其将经脉、五输穴与五行属性相配，据五行母子相生——“虚则补其母，实则泻其子”等原理，选取特定经脉或特定五输穴来实现补泻效果。这与《灵枢·终始》《灵枢·禁服》等篇所记载的选取阴阳表里经脉一补一泻来调整阴阳盛衰一样，均通过刺激特定部位来实现补泻，与刺法操作的关系不大，故从略。 综上可知，补泻刺法是对已出现虚实偏颇的病症而采取的针刺方法。其最初方法为刺络放血、砭痈排脓等，针刺调气之虚实的观念引入后，进一步抽象而发展为以泻邪气、补正气为主旨的多种补泻方法。我国古代辩证法之矛盾观和损益思想、阴阳平衡理论、生命流动观、气一元论、病邪实体存在观、阴阳术数理论、五行相生学说均对其形成和发展产生了深刻影响。此文仅为笔者阶段性的研究认识，论述中难免有疏漏和偏颇处，望同道们给予批评指正。 [1]赵京生.针灸经典理论阐释(修订本)[M].上海:上海中医药大学出版社,2003:112. [2]黄龙祥.经脉理论还原与重构大纲[M].北京:人民卫生出版社,2016:18,22. [3]马莳.黄帝内经灵枢注证发微[M].北京:人民卫生出版社,1994:266. [4]杨峰.既立其真,更穷流变——“血络”考论[J].中国针灸,2010,30(4):329-335. [5]小野泽精一,福永光司,山井涌.气的思想——中国自然观与人的观念的发展[M].李庆译.上海:上海人民出版社,2014. [6]赵京生.论《内经》补泻针法的立意及其演变[J].南京中医学院学报,1994,10(6):35-36. 本文原载于《中国针灸》2017年11月第37卷第11期，版权归作者所有。
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