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糖尿病足溃疡常见原因 即使对于单纯缺血性溃疡的患者，不合适的鞋也是引起溃疡最常见的原因。因此，应该认真地检查所有患者的鞋。 糖尿病足溃疡类型 大多数的糖尿病足溃疡可以分为神经性、缺血性和神经一缺血性。这样可以指导进一步的治疗。处理足溃疡时评估血管状况是必须的。如果足背动脉搏动消失，或如果溃疡经过最佳治疗后仍未改善，应进行更多方面的血管评估。踝肱压力指数(ABPI)小于0.9表明周围动脉疾病。然而，由于动脉钙化踝压力可能假性增高。因此，应进行其它检查，如测定足趾压力或经皮氧分压(TcP0z)。如果打算截肢，可以首选血管重建。 糖尿病足溃疡的部位和深度 神经性溃疡通常发生于足底，或与骨畸形重叠的区域。缺血和神经缺血性溃疡更多见于足趾尖或足的侧面。由于有胼胝或坏死，溃疡深度难于测定。因此，应尽快地对并发胼胝和坏死的神经性溃疡进行清除。但是对于没有感染征象的缺血和神经缺血性溃疡不应进行清除。神经性溃疡中进行的清除通常无需麻醉。 糖尿病足感染征象(见感染性糖尿病足的诊断和治疗指南)：糖尿病足的感染直接威胁受累肢体，应迅速和积极地予以治疗。但通常没有感染的征象和/或症状，如发热、疼痛或白血病计数/血沉增加。然而，如果有这些表现，很可能已经出现实质性组织损害甚至脓肿形成。应该了解骨髓炎的风险性。如果可能，在开始清创前应将探针探至骨，因为下面的骨可能已经感染。浅表的感染通常由革兰阳性细菌引起。如果为深部感染，建议行革兰染色和深部组织培养(不是表面的试纸培养)。这些感染往往是多种细菌的混合感染，包括厌氧菌、革兰阳性/阴性细菌。 糖尿病足溃疡的治疗 糖尿病足溃疡最佳的创面护理并不能完全避免损伤、缺血或感染。深达皮下组织的溃疡应积极予以治疗，同时根据当地卫生资源和基层医疗机构考虑住院。 ①减轻压力和保护溃疡(见鞋及减压特别指南)：机械减压以减轻溃疡角化组织形成伴生物机械性压力的增加;全接触支具或其他支具技术一处理足底溃疡;暂时性足部保护;个体化的鞋垫和鞋;减少负重一限制站立和行走，用拐杖等;恢复皮肤血流灌注;动脉重建技术：结果与非糖尿病患者无差异。但是常常更需要远端的血管旁路手术;改善血流灌注的药物治疗效果不确切。 ②重点降低心血管危险因素(戒烟、降压和调脂治疗，使用阿司匹林)。 ③感染的治疗(见感染性糖尿病足的诊断和治疗特别指南及糖尿病足骨髓炎治疗指南)： a伴皮肤感染的浅表溃疡：清创以除去所有坏死组织，口服针对葡萄糖球菌和链球菌的抗生素。 b深部(威胁肢体)感染：尽可能快的行外科引流(急诊)，除去坏死组织或血运不好的组织，包括感染的骨组织。必要时血管重建;静脉给予广谱抗生素，以革兰氏阳性和阴性微生物，包括厌氧菌。 ④伤口的局部护理(见伤口及创面处置指南)：经常检查伤口;经常性创面清创(用手术刀);控制渗出并保持湿润;手术后创面考虑负压治疗;常规处置中不需进行以下治疗;神经病变性溃疡中使用生物活性药物(胶原、生长因子、生物工程组织);全身高压氧治疗;含银或其他抗生素的敷料(注：泡脚禁忌，其可能导致皮肤浸软)。 ⑤患者和家属的教育：指导患者适当的自我护理，如何识别和报告感染的征象或症状加重，如发热、局部创面的变化或高血糖。 ⑥ 了解原因和预防复发：了解糖尿病足溃疡的原因以减少复发的机会。预防对侧足发生溃疡，卧床休息时应给予足跟保护。一旦溃疡治愈，应给予患者全面的足部护理并终生观察。 糖尿病病足感觉检查 使用10g(5.07 Semmes-Weinstein)单丝、音叉(128Hz)和或棉花絮能够检查出神经病变。 ①尼龙单丝(Semmes-Weinstein单丝)：检查时应注意以下几点：应该在相当平静和放松的状态下检查感觉。首先将单丝置于患者的手(肘或前额)让患者知道单丝的感觉;患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用单丝。每个足底应该检查3个点;将单丝垂直置于皮肤表面;给予单丝足够压力使之弯曲;整个操作过程一皮肤接触和移去单丝一应约2s;溃疡、胼胝、疤痕和坏死组织周边应用单丝检查而不是其表面;不要将单丝在皮肤上划动或在测试部位重复接触;用力压单丝并询问患者是否感觉到压力(”是”或”否”)，如果有再询问哪个部位感觉到(”左足”或”右足”);同一部位重复两次，但是至少一次为模拟，此时不应用单丝(每个部位总共三次);如果患者正确回答三次中的两次，其保护性感觉存在。如果三次中两次均回答错误，其保护性感觉缺失一考虑患者有发生溃疡的风险;检查中通过正反馈鼓励患者;医务人员应警惕如果单丝使用时间过长其弯曲的力量可能丧失。 ② 音叉：应在平静和放松状态下检查。首先，音叉置于患者腕部(或肘或锁骨)让患者知道什么感觉;患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分;垂直使用音叉，持续给予压力;重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉;如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险);如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆);检查中通过正反馈鼓励患者。 |
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