IWGDF叕出糖足新指南了？还不快来学习一下！-上篇

前言

糖尿病足病对全球的患者和医疗卫生系统都造成了极大的负担。国际糖尿病足工作组（The International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF）自1999年以来一直致力于为糖尿病足病的预防和管理制定循证指南。2019年，IWGDF基于对文献的系统性回顾以及来自世界各地的不同学科专家提出的建议，更新了糖尿病足防治指南。

新指南重点介绍了糖尿病足病的预防、评估以及治疗的基本原则，并介绍了根据这些原则成功预防和治疗糖尿病足病的护理架构。

为更好地理解与应用该指南，小编将分两期为大家进行简要介绍。

一

指南简介

该实践指南介绍了糖尿病足预防与管理的基本原则。

指南是针对全球所有参与到糖尿病患者护理的医护人员；因此不同国家及地区在参考时应根据本地区社会经济状况、医疗资源的可及性及复杂性等进行相应的调整或修改。

首先让我们先一起回顾下糖足的病理生理学。

虽然糖尿病足在世界不同地区的患病率和范围不尽相同，但大多数患者的溃疡发病过程是相似的。

这些溃疡通常出现在同时具有两种或以上危险因素的糖尿病患者中，其中糖尿病周围神经病变和外周动脉疾病是主要因素。

神经病变导致足部不敏感甚至出现变形，这往往导致足部受力异常。在神经病变的患者中，很小的创伤（如不合脚的鞋子，急性机械或热损伤）就可导致足溃疡。

保护性感觉的丢失、足部变形和关节活动受限导致足部受力异常，使某些区域受力增加，皮肤增厚(胼胝形成)。胼胝进一步加重足部压力，继发出血，最终导致皮肤溃疡的形成。无论溃疡成因是什么，继续用感觉迟钝的脚走路将阻碍溃疡的愈合。

外周动脉疾病（Peripheral Artery Disease, PAD）主要是由动脉粥样硬化引起，在超过50%的糖尿病足溃疡患者中会出现。PAD是伤口愈合不良和下肢截肢的重要危险因素。只有少数伴发严重PAD的足溃疡患者是单纯缺血性的（患者疼痛感明显），大多数足溃疡是单纯神经性或神经缺血性的。对于神经缺血性溃疡患者尽管可能存在严重缺血，但由于神经病变的存在而导致症状缺失。

近期的研究结果表明，糖尿病微血管病变（俗称“小血管病”）似乎不是溃疡或伤口愈合不良的主要原因。

二

糖尿病足溃疡预防的五要素

1.识别风险足

2.定期检查风险足

3.教育患者、患者家属及医护人员

4.确保日常穿着合适的鞋子

5.治疗溃疡的危险因素

经过适当培训的医护团队应把这五个要素作为溃疡高危人群综合护理的一部分。

1.识别风险足

糖尿病患者没有相关症状并不能排除足病，因为他们可能有无症状的神经病变，外周动脉疾病，溃疡前指征甚至溃疡。

因此应每年对极低足溃疡发病风险（IWGDF 0级风险）的糖尿病患者进行检查，主要检查保护性感觉缺失（Loss Of Protective Sensation, LOPS）和外周动脉疾病的症状或体征，以此来识别他们是否有足溃疡的风险。主要包括以下内容：

• 病史：既往溃疡/下肢截肢以及跛行史

• 血管状态：触诊足部脉搏

• LOPS：使用以下方法之一进行评估

压力感知测试：10克尼龙丝法

1.首先用尼龙丝触压患者的手部（手肘或前额亦可）让患者感知这种触觉。

2.在双脚3个黄色圆圈区域处都要进行测试。

3.将尼龙丝用足够的力垂直触压皮肤，力的大小要能使尼龙丝弯曲变形，并确保患者看不到触压的位置。

4.从接触开始到移开尼龙丝的总测试时长大约2秒。

5.不要用尼龙丝直接触压溃疡、胼胝、疤痕或坏死组织；不要去轻划皮肤以及在测试点反复触压。

6.让患者回答是否感受到压力，并表述哪个部位感受到的压力。

7.每个点重复两次，注意其中穿插至少一次“欺骗性”（不应用尼龙丝）测试（即一个部位问患者三次）。

8.患者三次测试中两次回答正确为LOPS正常，否则即为LOPS缺失。

振动感知测试：128Hz音叉

1.首先用音叉触压患者的手腕（手肘或锁骨亦可）让患者感知这种触觉。

2.用音叉以恒压垂直压在大脚趾远端指骨背侧的骨头上（若大脚趾缺失换其他脚趾），确保患者看不到测试位置。

3.重复两次，注意其中穿插至少一次“欺骗性”测试（同上）。

4.患者三次测试中两次回答正确为阳性，否则即为阴性。

5.若患者感知不到，可在相对近端如足踝或胫骨粗隆重复此测试。

没有尼龙丝或音叉时：用食指指尖轻触患者脚尖1-2秒

2.定期检查风险足（IWGDF 1级风险或更高）

对患有LOPS或PAD的糖尿病患者（IWGDF 1-3级风险），需要进行更全面的检查，包括：

• 病史：既往溃疡/下肢截肢史、终末期肾病、既往足病教育、社交障碍，难以获得医护治疗以及经济限制、足部疼痛（行走或静息时）或者麻木感以及跛行

• 血管状态：触诊足部脉搏

• 皮肤：评估皮肤颜色、温度、胼胝或水肿、溃疡前指征

• 骨及关节：检查畸形(如爪状或槌状趾)、异常大的骨突起或关节活动受限。病人平躺和站立时均需检查双脚。

• 若之前保护性感觉检查正常，需要再评估LOPS

• 鞋：不合脚

• 足部卫生差，例如脚趾甲修剪不合适、不洗脚、表面真菌感染或袜子不干净

• 可能妨碍足部自我护理的身体限制(例如视力、肥胖)

• 足部护理知识

足部检查后，应使用下方IWGDF危险分级表对每个患者进行分级以指导后续的预防性筛查频率和管理。

脚部最危险的区域如下图所示。在筛查过程中发现的任何足部溃疡都应按照指南原则进行治疗。

3.教育患者、患者家属及医护人员

以结构化、有组织和重复性的方式来进行教育被广泛认为在预防糖尿病足溃疡方面发挥着重要作用。

教育的目的是提高患者的足部自我护理知识和自我保护行为，并增强他们的动机和技能以促进其坚持这种行为。

糖尿病患者，特别是IWGDF1级风险或更高的患者，应该学习如何识别足溃疡和溃疡前指征，并知道出现问题时需要采取的步骤。

教育者应该向病人展示具体的技能，比如如何适当地修剪趾甲。

医护团队的成员应该以一对一或者小组形式提供结构化的教育。教育形式要多样化，要考虑文化差异、性别、患者认知能力及所处环境等。同时在培训后要确认患者（最好包括家属等）真正理解并掌握自我护理技巧，并愿意坚持。同时对于医护团队也要不断进行知识的更新。

对有足溃疡风险患者（IWGDF 1级或更高）的教育应涉及以下内容：

• 确定患者是否有能力进行足部检查。

  如果不能，要确认谁可以协助患者完成。

  有严重视力障碍或身体原因看不到脚的患者不能进行足部检查。

• 说明每天检查双脚所有皮肤的必要性，包括脚趾之间的区域。

• 确保患者测量到足部皮温明显升高或出现水疱、割伤、划伤或溃疡时能通知正确的医护人员。

• 与患者一起确认以下注意事项：

• 无论是在家或是外出，应避免光脚、穿袜子不穿鞋或穿薄底拖鞋走路

• 不要穿太紧、边缘粗糙或缝线不平的鞋子

• 穿鞋前仔细检查并摸一摸鞋子内部。

• 穿没有缝线的袜子（或将缝线朝外），不要穿紧的或齐膝高的袜子（压力袜只能在足部护理团队认可下使用），并每天更换袜子。

• 每天洗脚(水温低于37℃)，仔细擦干，特别是脚趾间。

• 不要用任何加热器或热水袋来暖脚。

• 切勿使用化学药剂或膏药清除鸡眼及老茧; 需要咨询合适的医护专家来解决这些问题。

• 使用润肤剂润滑干燥的皮肤，但脚趾之间不能使用。

• 指甲剪成边缘直角状（如下图）

• 定期接受医护专业人员的足部检查。

4.确保日常穿着合适的鞋子

糖尿病伴足部感觉迟钝患者穿不合适的鞋子或光脚走路是导致足部创伤并发生溃疡的主要原因。

LOPS的患者必须在任何时候都穿合适的鞋，不管是在室内还是室外。所有的鞋都需要根据患者足部结构和生物力学的改变来调整。

鞋的内长应该比脚长1-2厘米，不能太紧或太松；内宽应与跖趾关节处的宽度相等(或足部最宽的部分)，内高应为所有脚趾留出足够的空间。应在站立姿势下评估鞋是否合适，最好是在当天晚些时候(此时可能有足部肿胀)。必要时需要定制特殊鞋子或应用鞋垫或矫正器等。

5.治疗溃疡的危险因素

治疗糖尿病患者任何可改变的危险因素或足部溃疡前迹象，包括：去除胼胝; 保护水疱或在必要时引流; 适当处理向内生长或变厚的指甲；抗真菌感染治疗。对于采用了最佳预防措施，但仍因足部畸形而反复出现溃疡患者，可考虑手术治疗。

三

糖尿病足溃疡评估的五要素及溃疡分类

医护专业人员应该遵循统一标准化的方法来评估足溃疡，因为这有利于指导进一步的评估和治疗。主要包括以下五要素：

1

类型

根据病史及临床检查，将溃疡分为神经性、神经缺血性和缺血性三类。LOPS是神经性溃疡的特点。判断是否存在PAD的第一步就是询问症状相关的病史和触诊足部脉搏。同时需要使用多普勒仪器检查足动脉波形和测量踝压及踝肱指数(Ankle Brachial Index, ABI)。ABI在0.9-1.3，或者三相足动脉波形和趾肱指数（TBI）≥0.75都可以很大程度排除PAD。然而，由于足动脉钙化的原因，踝压和ABI可能也会错误地升高。对于某些情况，还可通过测量足趾压力或经皮氧分压以评估足部血管状态。

2

病因

穿不合脚的鞋子和光脚走路是导致足溃疡的常见原因。因此，需要仔细检查每一个足溃疡患者的鞋子和穿鞋行为。

3

位置和深度

神经性溃疡最常发生在足底表面，或骨畸形表面部位。

缺血性和神经缺血性溃疡通常发生在足尖或足侧边缘。

确定足溃疡的深度可能很困难，特别是有胼胝或坏死组织覆盖的情况下。为了更好地评估溃疡情况，对有胼胝或坏死软组织存在的神经性或神经缺血性溃疡应立即或尽早清创。

4

感染指征

糖尿病患者足部感染对足部和下肢构成严重威胁，必须立即进行评估和治疗。因为所有溃疡都有潜在病原体的定植，所以诊断感染至少要有两种炎症症状（红、肿、热、痛）或者脓性分泌物。然而，这些症状可能会因神经病变或缺血而被掩盖，而轻中度感染又通常无全身症状(如疼痛、发烧、白细胞增多)。

根据IDSA/IWGDF分类法感染分为：轻度(浅表轻度蜂窝组织炎)，中度(较深或较广泛)或严重(伴有全身性败血症症状)，以及是否伴有骨髓炎。

导致足部感染的病原体（及抗生素敏感性）因地理环境、人口学特点及临床情况而异，但多数情况下金黄色葡萄球菌(单独或与其他生物体一起)是主要病原体。慢性和更严重的感染通常是多微生物感染，特别是在温暖气候中常伴有需氧革兰氏阴性杆菌和厌氧革兰氏阳性球菌。

5

患者相关因素

除了对溃疡、足部和腿部进行系统评估外，还要考虑可能影响伤口愈合的患者相关因素，比如终末期肾病、水肿、营养不良、代谢异常或者社会心理问题等。

溃疡分类

建议使用IWGDF/ISDA分级标准评估感染的严重程度。

若合并PAD，建议用WIfI（wound/ischaemia/infection，伤口/缺血/感染）系统来对截肢风险及血管重建获益进行分级。

对于医护人员之间的交流，建议使用SINBAD系统。

下期预告

本期着重介绍了糖尿病足溃疡预防（包括患者教育）及足溃疡的评估与分类。那么下期我们将继续介绍如何正确地治疗糖尿病足溃疡以及相应护理架构的建立与分工，其中也有敷料的正确选择运用哦。

期待您的继续关注！

参考

文

献

2019 IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease. 

声明：

◇医护人员在处方药物或制定护理方案时，请参考已批准的说明书信息。