4 点解读糖尿病足防治实践指南（IWGDF 2019 版）

预防足部溃疡的关键要素

1. 识别有风险的脚

2. 定期检查高危足

图：足部溃疡风险最高的部位

3. 教育患者、家庭和医疗专业人员

结构化的教育：文化适当，性别差异，患者健康素养和个人情况。

• 确定该患者是否能够进行脚部检查：如果不，谁可协助？

• 双脚整个表面（包括趾间）每日足检查

• 确保患者知道如何通知相应医疗专业人员

4. 确保日常穿着合适的鞋子

• 无 LOPS 或 PAD（IWGDF0），选择合适现成鞋

• 有 LOPS 或 PAD（IWGDF1-3），选择鞋子须小心：有足畸形（IWGDF 2）或溃疡/截肢（IWGDF 3）病史时，这一点最为重要

• 指导患者不要再穿造成溃疡的同一只鞋子

5. 溃疡危险因素的治疗

• 去除胼胝

• 保护水泡，必要时将其排出

• 适当的治疗嵌甲或增厚趾甲

• 真菌感染时抗真菌治疗

治疗：（1）反复进行，直到解决、不复发（2）由经过培训的医疗专业人员操作（3）足畸形复发溃疡考虑手术治疗

足溃疡的分类与评估

1. 类型

• 神经性溃疡：常在足底表面或骨畸形区域

• 缺血/神经缺血性溃疡：常见于趾尖或足外侧边界无 PAD：ABI 0.9-1.3 或足背三相脉冲波形存在；趾臂指数（TBI）≥ 0.75

2. 诱因

• 穿不合脚的鞋子和赤脚走路最常见

• 仔细查每个足溃疡患者的鞋子和鞋子性能

3. 位置和深度

4. 感染征象

感染诊断：红、发热、硬结、疼痛/压痛表现至少 2 种，或脓性分泌物。

感染的程度：

• 轻度：浅表，有轻微蜂窝组织炎
  

• 中度：更深或更广泛

• 重度：伴有全身败血症 
  

是否伴有骨髓炎？

溃疡：长期、深，骨突出上

金属探针或触摸，平片、核磁共振成像、其他技术（例如放射性核素或 PET 扫描）。

5. 患者因素

如终末期肾病、水肿、营养不良、代谢控制不良或心理社会问题。

6. 溃疡分级

（1）PAD：WIfI（wound／ischaemia／infection）system

伤口（wound）评分如下：

缺血（ischaemia）评分如下：

感染（infection）评分如下：

CLI 的定义：ABI ≤ 0.39，踝动脉压<50 mmHg；如糖尿病患者 ABI 出现假阳性时，趾动脉压<30 mmHg，伴有或不伴有坏疽、持续两周以上的难愈性溃疡。

（2）医生交流：SINBAD system

来自：DiabetesCare 2008May; 31(5): 964-967

溃疡治疗原则

1. 减压和溃疡保护

减压是压力性溃疡的基础：

• 首选不可移动膝高装置，即全接触石膏（TCC）或可移动步行器不可移动化

• 可移动膝高、踝高装置。教育患者坚持用可移动设备好处Ž

• 使用毡状泡沫，但需要配合适鞋具

• 感染或缺血时减压仍重要、更谨慎

• 对于非足底溃疡，根据足溃疡类型和位置，使用可移动的踝高减压装置、鞋类改造、趾垫块或矫形器

2. 组织灌注恢复

（1）踝压力<50 mmHg 或 ABI<0.5，考虑紧急血管成像、血运重建。如果趾压<30 mmHg 或 tcpo2<25 mmHg，也考虑血运重建。

广泛组织丢失或感染患者，压力水平较高可能也会考虑血运重建。

（2）溃疡 6 周内无愈合迹象时，考虑血运重建。

（3）大面积（如踝上）截肢，首先考虑血运重建。

（4）血运重建目的：直接恢复至少一条足动脉，最好是提供伤口解剖部位的动脉。风险-效益比要考虑。

（5）根据个人因素（如 PAD 的形态分布、自体静脉可用性、并发症）和当地操作人员的专业知识选择血运重建技术。

（6）血运重建术后，应通过客观的灌注测量来评价其疗效。改善灌注的药物治疗没有被证明是有益的。

（7）强调要努力降低心血管风险（戒烟、控制高血压和血脂异常、使用抗血小板药物）。

3. 感染治疗

（1）浅表溃疡伴局限软组织（轻度）感染。

清除所有坏死组织和周围胼胝；针对金葡菌和链球菌经验性口服抗生素（除非其他病原体可能）。

（2）深或广泛（危及肢体）感染（中度或重度）

• 紧急评估是否需要外科手术，包括紧急血运重建

• 开始经验性、非肠道、广谱抗生素治疗

• 根据对经验治疗的临床反应和培养药敏结果，调整（禁忌和目标）抗生素方案

4. 代谢情况改善与合并症治疗

• 如有必要，使用胰岛素优化血糖控制

• 水肿或营养不良（如有）治疗

5. 局部溃疡护理

（1）局部处理

• 培训过的医学人士，定期检查溃疡，频率取决于溃疡严重程度和潜在病理学、感染、渗出量和伤口治疗

• 清除溃疡、周围痂（最好锋利手术器械），重复

• 选择敷料以控制过度渗出并保持湿润环境

• 不要泡脚，可能会导致皮肤浸泡

• 考虑负压，有助于术后伤口愈合

（2）4-6 周积极治疗无愈合迹象

• 八硫酸蔗糖浸泡敷料治疗神经缺血性溃疡（无严重缺血）

• 自体白细胞、血小板和纤维蛋白多层贴片，治疗溃疡/或中度缺血

• 胎盘膜移植，治疗溃疡/或中度缺血

• 血运重建仍不能治愈缺血性溃疡，考虑全身氧疗法 
  

（3）不支持以下方法用于溃疡常规治疗

• 神经性溃疡中，生物活性产品（胶原、生长因子、生物工程组织）

• 含银或其他抗菌剂的敷料或局部应用

6. 患者及亲属教育

• 指导患者（及其亲属或护理人员）进行足部溃疡自我治疗，识别和报告新的或恶化的感染征象（如发烧、伤口变化、高血糖）

• 在强制卧床期间，指导如何防止对侧脚溃疡

糖尿病足病治疗团队

1. 理想情况下，糖尿病足病中心应包括：

• 教育：患者及其护理人员、医院和全科医护人员

• 高危足筛查；有足护理和合适鞋等措施降低风险

• 迅速有效地治疗任何足溃疡或感染

• 审核各个环节，确定和解决问题，当地实践要符合公认标准

• 设计一套完善的体系，用于需要长期治疗的患者，而不是简单的对紧急事件进行处理

2. 所有国家，最好至少有三个等级糖尿病足治疗中心。

3. 常用检查方法及结果评估

10 g （5.07）Semmes-Weinstein 单丝检查

首先将单丝放在患者手（肘或前额）感知单丝觉 ；确保患者看不到检查过程。

过程：3 个位置（避开溃疡、老茧、疤痕或坏死组织；不要滑动或重复接触）。

单丝垂直>皮肤接触>移除，持续约 2 秒。

问是否感到压力和压力位置？总共问 3 次，至少一次单丝未触及皮肤。

结果判断： 2/3 正确，无 LOPS；2/3 错误，有 LOPS。

注意：每根单丝，测 10-15 个患者/天，70-90 个患者就更换。

128 Hz Tuning fork

首先在患者手腕（肘或锁骨）感知振动觉；确保患者看不到检查。

过程：拇趾远端背侧，音叉垂直，并保持恒定压力。

问是否感到震动和震动位置？总共问 3 次，至少一次音叉未触及皮肤。

结果判断：2/3 正确，无本体感觉异常；2/3 错误，有本体感觉异常。

注意：如患者无法感觉到拇趾振动，可更近距离重复测试（如踝关节、胫骨结节）。

Lighttouch test（IpswichTouch test）

过程：解释过程并确保患者理解；指导受试者闭上眼睛，感到触摸时说「是」；检查者用食指指尖，轻抚患者双足第 1、3 和 5 趾尖，持续 1～2 秒。

结果判断：2 个或以上部位未感知轻触，LOPS 可能存在。

注意：触摸时，不要推、轻敲或戳。

参考资料：IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease（2019）