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CBS 2017 2017年12月2日，第十届左主干暨冠状动脉分叉病变峰会在古都南京成功举办，国内外冠脉介入专家齐聚一堂, 共同探讨药物涂层球囊（DCB）在分叉病变中的应用。DCB作为“介入无植入”理念的代表，在支架内再狭窄的治疗上已作为国内外指南的ⅠA类推荐，是支架内再狭窄治疗的金标准。而在治疗原位病变上, 国内的应用主要受限于价格、医保、使用经验有限等原因，在小血管病变、分叉病变以及其他原位病变方面还需要更多的临床研究数据支持以及临床实践的积累。   此次DCB专场讨论中，来自德国萨尔大学Bruno Scheller教授、德国柏林急救创伤中心医院Franz Xaver Kleber教授、英国诺福克和诺威治大学医院Simon Charles Eccleshall教授、马来西亚国立心脏中心Mohd Ali Rosli教授，与西郭文怡教授、北京大学第三医院王贵松教授、北京大学人民医院刘健教授、复旦大学附属第五人民医院徐迎佳教授、大庆油田总医院孙志奇教授等中国专家共同讨论了DCB的新应用与新发展。  Bruno Scheller教授首先对DCB的发展历程, 欧洲的应用与发展进行了介绍。在冠脉介入治疗的发展过程中，首先出现的是单纯球囊扩张与金属裸支架。一项对比普通球囊治疗与置入支架治疗STEMI患者的临床研究远期随访结果显示，普通球囊治疗组的支架内血栓以及TVR发生率明显低于置入支架治疗组。随着介入器械的发展，药物涂层支架与可降解药物涂层支架相继诞生。但是，目前常用的药物涂层支架的新发动脉粥样硬化却是影响患者预后的重要问题之一。COMPARE Ⅱ研究五年随访结果显示，药物涂层支架与可降解药物涂层支架的远期预后无明显区别。而最新的生物可降解支架ABSORB系列研究结果也显示，其支架内血栓风险与临床事件发生率较高。所以，药物涂层球囊的出现也许能够避免上述问题, 2001年首次出现了DCB的概念与雏形，随后于2003年及之后出现了多项相关基础及临床研究。目前, 各国指南已经将DCB治疗支架内再狭窄列为ⅠA类推荐，在原位病变、小血管病变及分叉病变的疗效方面，国外也积累了一定的相关临床研究为其提供有力证据。例如在治疗小血管病变方面，BELLO 研究3年随访结果显示，DCB组的MACE事件发生率更低（图一）。 ▲图一、BELLO 研究三年随访结果 而一些临床研究也显示DCB处理病变血管后，在部分病人中可以发现远期随访的管腔直径比即刻的管腔直径有扩大的趋势，有血管正性重构的结果。（图二） ▲图二、DCB治疗后管腔产生正性重构  Franz Xaver Kleber教授表示，目前发表了很多关于DCB的临床试验结果，其中关于DCB应用于分叉病变的临床试验有两个大型研究。当前研究方向集中于药物洗脱支架用于分叉病变主支，而DCB应用于边支。主支由于血管直径较大, 血管弹性纤维丰富, 在球囊扩张后易出现弹性回缩, 一般会选择使用支架，而边支一般使用DCB进行治疗。一项纳入125例患者的临床试验，所有患者在治疗时使用DCB治疗边支，其一年随访结果显示，边支TLR仅为5.7%。而另外一项对比普通球囊与DCB的临床研究显示，DCB治疗后远期管腔丢失情况更少。PEPCAD-BIF研究结果也显示，DCB使用后远期最小管腔直径增大，晚期管腔丢失很少甚至是有晚期管腔获得的血管正性重塑。（表一） ▼表一、PEPCAD-BIF研究结果 现在还有一种方式，主支、分支病变血管都可以用DCB进行处理, 特别是主支, 如果能对其进行充分的预处理，在预处理结果良好的情况下 (满足使用DCB的三个条件:残余狭窄小于等于30%, TIMI血流三级, C型以下非限制血流的夹层)，也可考虑DCB-only的策略进行治疗。DCB在分叉病变中最大的价值除了有不劣于支架的疗效外,远期的安全性更高,且对于医护人员可简化手术术式和操作时间，复杂策略简单化，减少不必要的支架置入。 药物涂层球囊，分叉病变PCI ——来自英国单中心的经验  Simon Charles Eccleshall教授则分享了他在英国单中心使用DCB的相关经验。他所在的中心从2008年开始使用DCB，他个人目前使用DCB的比例接近90%, 而且很多病人都是原发De-novo病变。 Eccleshall教授所在中心的数据库显示，在2000多例患者中有1700多例患者为原位病变。在使用DCB治疗的815例原位血管病变患者12个月随访结果中，TLR发生率仅为1.6%。（表二） ▼表二、原位血管病变患者12个月随访结果 而其中有309例为分叉病变。在这些分叉病变患者12个月随访中发现，其TLR发生率仅为2.0%（表三）。 ▼表三、分叉病变患者12个月随访结果  Mohd Ali Rosli教授在演讲开篇时便提出了两个问题：是否每个冠状动脉病变都需要置入支架？有没有可能让冠状动脉中没有任何异物？他指出，在小血管病变中，药物洗脱支架的应用可能有更高的支架内再狭窄与TLR发生率，并且MACE事件发生率也相对较高。PEPCAD Ⅰ研究6个月随访结果显示，DCB治疗的MACE事件发生率更低（图三）。三年随访结果也显示，DCB组患者的远期预后更好。
▲图三、PEPCAD Ⅰ研究6个月随访结果 一项全球范围的注册研究显示，在原位病变治疗策略选择上，行支架策略与无植入策略患者在9.4个月的随访结果显示无明显差别。虽然使用DCB时易出现血管夹层问题，但如果夹层只是A或B型夹层则并不影响血流与患者预后，则建议使用DCB来治疗。对于患者来说, 使用DCB治疗后患者的DAPT治疗时间仅为4周, 对于一些高出血风险患者、需要近期外科手术的患者、不能长期抗血小板或抗凝治疗的患者、血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者、年轻的患者、不愿植入支架的患者等都是一个合适的选择。 与会中国专家在随后进行的讨论环节，结合中国的实际情况分享了DCB在中国的使用经验。 Q1：国内临床医师担心在原位病变中使用DCB发生夹层后会有血管急性闭塞的风险。 A1：夹层并不可怕, 夹层是PTCA的一部分, 在病变充分预处理后 ,如果出现C级以下不影响血流的夹层，随着最新抗血小板药物的负荷剂量和每日剂量使用, 急性闭塞的风险是非常小的, 使用DCB治疗是非常安全的。 Q2：临床应用中针对原位病变该如何进行充分的预处理，使DCB在病变部位得到良好的扩张？ A2：病变充分预处理是使用DCB的关键, 目前临床中可以先通过切割球囊、棘突球囊、双导丝球囊、旋磨等方式将管腔病变处理的更充分，有更多的管腔面积, 这样患者远期再狭窄发生率也会相对较低，部分患者也会使管腔获得良好的正性重构。 总 结 DCB的出现使冠脉介入医师不置入支架的梦想成为了可能。无植入可以有效避免血管内皮化的延迟、慢性炎症、支架膨胀不全、支架贴壁不良、支架内血栓等问题。同时DCB治疗可以降低手术术式难度，也是目前杂交治疗技术的补充。对于患者来说，DCB的应用可有效减少DAPT治疗时间，减少患者出血风险。DCB治疗在国外已经有充分的临床数据及经验累积，国内相关临床研究则处在快速发展阶段，相信随着国内临床试验的不断进行，临床证据的不断积累，DCB治疗会成为我国介入医师治疗大部分病变的第一选择。
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