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谈到右心的重要性，不禁有人会问，强调右心的重要性，是不是因为右心比左心更加重要？答案是：是！也不是！是，是因为，多年来大量反映左心功能的指标直接影响着临床的诊断与治疗，左心功能一直占据心脏功能的中心位置。而对右心的理解远未达到与左心同等的水平。虽然知道右心的存在，但在实际工作中，右心甚至被认为只是一个血流通过的管道。更为严重的是，由于对右心功能理解的局限性，无法将心室间相互作用机制等理解到更深层次，从而失去了进一步理解左心功能的窗口，甚至整个循环功能，乃至全身血流动力学和临床治疗。可见，右心比左心更为重要。也不是，是因为，作为心脏整体的一部分，右心与左心共同承担着心脏整体的功能，承担着循环系统整体的功能。重症医学强调不放弃机体每个器官的功能，可见，右心与左心一样重要。 综述，至少在目前阶段，理解和管理右心功能比左心更为重要。 右心功能相关理论与指标的普及使其走到前台： 近年来越来越多的临床指标的出现，不仅完善了右心功能的评估方法，且促进了对右心功能的理解，促进了新的相关理论的形成及对原有理论的进一步完善。理论的更新又促进了临床指标的拓展，以及发挥与临床治疗更紧密的指导价值。 右心功能的评估决定着血流动力学监测和管理的策略。通过评估右心功能，可以发现所谓'心力衰竭或肺水肺'等血流动力学波动的根本原因，是容量问题还是心肌收缩力问题，抑或是肺动脉压力的问题，均直接影响着临床治疗方案的制定与实施。如在液体治疗过程中，无论是通过超声评估右心及右心相关指标，还是基于Starling机制-ABC理论及Guyton静脉回流理论创新发展的'作为压力指标中心静脉压（CVP）越低越好'，均可对右心功能实施具体干预。同样机械通气策略的实施也应关注右心功能，平台压、呼气末正压（PEEP）和潮气量的选择、俯卧位通气对循环、尤其是右心功能的影响应高度关注。越来越多的有关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的研究强调'循环保护'，从根本上讲就是以右心管理为核心的ARDS血流动力学治疗。可见，右心管理不但有其重要性，且已具备了明确的临床可操作性。右心管理研究在开拓新领域的同时，也在完善着目前的临床行为。 右心功能的改变集中反映多种重症疾病及相关因素： （1）右心压力负荷的变化。如肺部病变、不同原因致肺血管收缩、ARDS等导致肺动脉压过高，均可导致右心后负荷过高。除外血管和心脏本身的因素，肺脏的变化明显影响右心的输出做功，肺的病变程度决定肺高压的程度，同时，机械通气时呼吸机条件，尤其PEEP的变化对肺血管的改变可影响右心后负荷。（2）左心功能在右心功能受损中的作用。左心功能不全通过肺血管传递，引起肺循环阻力增高，进而增加右心后负荷，导致右心的急慢性扩张和功能不全；另外左心衰竭时冠状动脉供血减少，右心血供也会减少，右心心肌同样可以受损，故在右心功能不全的患者中，左心源性右心功能不全占有相当比例。（3）作为静脉回流终点，容量负荷过重同样可以导致右心功能受损，严重时心脏超声可见自主吸气时室间隔左移，形成右心压迫左心，左心舒张末容积减少，射血减少。需强调的是，肺脏，作为机体唯一接受百分百心输出量的器官，与心脏关系密切，且又相互影响。 除了外在因素可造成右心功能损伤外，多种内在因素可降低右心收缩功能，如供应右心的冠状动脉缺血、脓毒症、药物毒性损伤、慢性肺动脉高压、心肌病等。一些直接损伤，如心包缩窄剥脱术后。一旦心包剥离，长期舒张限制的心脏得以充分舒张，快速回流的静脉容量易造成右心前负荷过高，剥脱后的右心非常脆弱，急剧充盈的右心一旦超出其承受范围，将造成不可逆的严重后果，故对右心的关注应远多于左心。右心与左心相互关联而又各不相同，如脓毒症心肌损伤时，既往的研究集中于左心收缩功能降低、心输出量减少、氧输送降低，但事实上，右心功能降低导致回流障碍在脓毒症性心肌病中扮演着重要角色，是临床治疗不可忽视的一部分。此外，作为左右心室界线的室间隔，与右心功能息息相关，室间隔缺血梗死、心脏手术术中心肌保护不良及植入左心辅助装置时，室间隔的运动减弱或丧失以及反常运动最终导致右心衰竭。 本文来源：选自《中华内科杂志》, 2017,56(12) : 897-899. |
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