最为严重的患者需要住院治疗，有的可能还需要手术后，进入更高治疗护理等级的重症监护室，但是通常一般疾病可能是门诊治疗就可以，还有一些可能介于门诊与住院之间进行治疗的患者，比如需要门诊手术治疗，就需要几小时到24小时的留院观察，患者会因为疾病的重症程度，需要使用的治疗方法等因素决定是门诊还是住院治疗。
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举个例子——到医院看病 最为严重的患者需要住院治疗，有的可能还需要手术后，进入更高治疗护理等级的重症监护室，但是通常一般疾病可能是门诊治疗就可以，还有一些可能介于门诊与住院之间进行治疗的患者，比如需要门诊手术治疗，就需要几小时到24小时的留院观察，患者会因为疾病的重症程度，需要使用的治疗方法等因素决定是门诊还是住院治疗。 这个道理很容易理解，其实推演到养老服务中亦然。 并不是所有的老人都适合机构养老，当然也就不是所有老人都适合在社区或居家之中养老。需要像看病一样，根据老人照顾服务需要的程度，决定最佳的服务提供资源配置，而且不同于医疗，这种服务需要呈现出不断进展并长期化的趋势，医疗服务更像麦当劳或肯德基一样的快餐服务，只要有流量，愿者上钩，但是养老服务，特别是我们定位的社区嵌入式的养老服务则不同，带有强烈的地缘性特点，服务需求可变，但是容量又有限，而且还希望兼具门诊、住院等多种功能，规模上又不能“随心所欲”地做成“三甲医院”，社区嵌入式小规模多功能复合养老服务机构盈利的难题也就在此，因此，很好地分析并精准定位区域化老龄服务需求的现况与进展，就非常必要与关键。 我们不能，也不应该把区内所有老人都定位在这样的养老服务外延下，因为 第一，受限于社区配套完善程度。 很多服务不是养老机构自建，需要依靠其他服务的完善程度，很多需要医疗或养老资源配置程度相对较高的老人，还是应该遵循基本供需匹配的原则，入住资源配置更符合老人需求的医疗机构或功能更健全的养老机构。 第二，社区内大多数老人，在其还保留一定自我照顾或管理能力时，应积极鼓励或协助其保留尽可能多的自理和自立能力。 尽量减少或延缓老人利用社会养老的时间，这种健康养老的理念同样适用于社区嵌入式小规模多功能复合养老服务的定位。换句话说，不论地方政府、相关主管部门、养老服务提供企业等都应该学会分析和发现养老市场，而不是创造养老市场。 国外经验显示，社区为基础的养老模式的再构建，也包括我们关注的社区型的医养结合服务模式再构建，主要包括两个基本阶段： ►综合社区保健系统（integrated community care system）的建立 在社区范围内，实现基本医疗、保健和养老服务体系的构建与整合。 ►社区居民为基础的综合社区保健系统（integrated community care system with citizens）的再建立 在社区为基础的基本医疗、保健和养老服务体系构建前提下，老人“自助、互助、共助、公助”为照顾顺序的多层次照顾理念的实现（图1）。这种理念需要老人和服务提供者都能够理解和接受针对性的教育。从资源利用最大化的角度而言，政府对此理解并进行政策和服务顶层设计更为重要。所以，北京市民政部门在今年提出的“家庭自助、邻里互助、社会共助、政府公助”的方式就是非常明智的选择。政府和市场都应该清楚明晰自己职能定位在“公助”和“共助”的程度，而对老人的教育或引导希望他们更多地维持或保持在“自助”与“互助”的范围，但是从逐步的自助不能到最终需要共助或公助的程度，不断进展中，大多数老人会稳定生活在现有社区中，社区中医养结合服务功能配套越完善或者符合性的养老服务产品越能满足老人老化后退化机能的需要，老人就可能更多时间留在社区或家庭中，因此，社区嵌入式小规模多功能复合养老服务应该能包括老人从自助到共或公助的需要。 （图1） 一项日本针对高龄老人在社区生活最大障碍的研究报告中发现： 研究者在调查两个区域老人社区居家自理和支持服务需要时，由于老人自身能力状况、家庭和社会支持系统完善程度不同，老人的照顾需要曾先很大不同。 地区A 特点：成熟社区，大多数居民都是老人与子女同住在一个大的社区内，且邻里间居住关系稳定，多数有数年到几十年的邻里关系。老人多数子女或家人都居住在小区内或附近，均定期看望老人，并协助老人购物和日常生活困难问题的解决。老人根据自身的ADL情况，可以自行解决如厕、做饭等日常生活自理问题。由于该小区居民多是在此地久居者，相互之间较为熟悉，社会关系相对稳定的状况，小区内建立了良好的安全问题协防机制。 老人需求：该小区老人对社区居家养老服务需求主要集中在夜间发生问题时的观察与巡视方面，包括预防跌倒、防火、病情变化时应急应对方式、空调等复杂家务活动的支援等，还有就是紧急情况下的应对也是老人生活中最大困扰，此外，沉重生活物品的搬运、与金融机构相关金钱管理、服药与健康管理、日常生活中的财务管理也是老人们普遍关心的需求。 地区B 特点：成熟远郊县社区，与区域A不同，该区域内居住的老人大多数与子女分离，部分子女不在当地居住，即便在当地的也因为工作原因居住地离老人较远，大多数老人虽然也有家庭支持，但子女与亲人对老人支援频度和能力非常有限。老人不仅强烈表达对生病时是否能得到帮助的担忧，同时也表现出对日常精神慰藉的需要。另外，由于老人自我居住自我管理，对居住的物理环境要求较高，包括楼梯出入口坡道、电梯等设置等。 老人需求：此地老人社区居家养老服务的要求更为具体，包括餐饮的支援(营养配餐等)，协助购买东西(特别生病、下肢肌力下降时)、洗涤、清洁、小区安保等物业的要求、服药管理、陪同就医、用火、用电等生活安全管理与支援。 比较两个小区，由于家庭支持方面状况的不同，就造成社区居家服务需求巨大的差异，因此，不精准定位区域的服务需求，仅仅简单设计或设置服务项目与内容，会造成极大供需间的偏差。 由以上两个区域需求对比，可以得出精准定位时的几个基本规律： ►服务定位基于老人需求、自理状况、家庭和社区支撑能力等的综合考虑； ►老人在社区居家层面的大量需求不是养老服务本身的需要，是老龄相关产业需要； 如上面案例需求的解决策略，很多并不是养老服务本身的策略。但是针对老年人，自我处理或管理生活能力不足的老人，社区内养老服务一个重要功能是为其制定照顾方案和执行指南，帮助老人找到解决其困扰问题的最佳路径。 ►社区嵌入式小规模多功能复合养老服务机构的服务定位应该是基于上述两点后的策略选择。 银发市场不应该成为挖空心思赚取老人财富的市场，应该是基于合理化基础上的保障市场，保障现有体系或策略中的不足，抽茧剥丝去分析和研究老龄变化中现有体系不能提供的服务空隙，才是养老服务市场化发展的王道。【整理编辑：时英平】 |
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