|
上一轮的测试一天之内就超过了30多位网友的留言回复，统计结果如下： 第一个病例：48岁 几乎所有参与测评的医生，都判读此例为子宫内膜细胞来源，有考虑正常子宫内膜细胞团的，有怀疑IUD改变的，也有考虑子宫内膜癌的。我想主要基于以下几个方面做出的错误判读：红色箭头所示的细胞具有三维立体感较强的大空泡；绿色箭头所示为中性粒细胞浸润；整个细胞团三维立体结构明显，单个细胞为球状而不是柱状，所以排除颈管腺细胞来源的可能性。就这一个视野来说，黄色箭头所示的中间区域不具备梭形的间质细胞，甚至没有什么细胞成分，这是用子宫内膜细胞团无法解释的现象。 很多医生坚信这个病例是子宫内膜细胞来源，并考虑正常，主要是受这幅图的影响，认为这是正常子宫内膜细胞团的典型“双轮廓”结构。仔细观察，红色箭头所示的细胞团中间区域并不是细胞，而是砂粒体，双轮廓内膜细胞团中间是由缺少胞浆的梭形间质细胞组成，外围是胞浆稀少的腺上皮，黄色箭头所示丰富的胞浆，也提示不是正常的子宫内膜细胞团。 再来分析散在的细胞，红色箭头所示的大空泡是常见于子宫内膜病变，但是这个病例的空泡三维立体感并不强烈，空泡中间淡红染色，并不能排除宫颈腺细胞来源的肿瘤；黄色箭头所示的细胞核增大不明显，核仁可见，比较细小。一般而言，子宫宫内膜癌的核仁大而突出。 这样的细胞团结构依然难以区分颈管还是内膜，红色箭头所示的细胞有些固缩，核异型不大，核仁不可见。总体的感觉就是细胞团具有大的，透视感很强的空泡，细胞异型总体来看较小。
细胞学判读意见：非典型腺细胞，倾向肿瘤 组织学结果：宫颈透明细胞癌。 透明细胞癌是一种腺癌，由透明细胞或靴钉样细胞组成，形成实性、管状囊性和/或乳头状结构。组织学上可以看见这种腺癌与普通型的明显区别，大多由圆形细胞构成，而不是柱状细胞形态，典型的特点是胞浆内含有大量糖原，胞浆呈现显著的空泡透明改变。细胞构成小团，可以形成钉凸样结构，细胞学中也能见到。核的异型较小，不是那种光凭核就能判断出恶性的情形。 此例结合组织学更能体会到细胞学形态的特点，虽然透明细胞癌少见，但也提示我们看到不是完全符合内膜癌细胞形态的时候，要想到有无特殊类型宫颈腺癌的可能，细胞学筛查在没有十足把握的情况下，报告到AGC,或者AGC-FN即可，无需强求。 第二个病例：28岁
此例或许是由于年龄只有28岁的原因，大部分老师考虑的都是正常或者反应性改变，包括：正常的分泌期颈管腺细胞，IUD反应。也有考虑HSIL的。根据这一幅图，基本可以排除以上判读意见：红色箭头所示的密集小泡沫状胞浆（洗衣粉泡泡），只见于颈管腺细胞来源，所以IUD及HSIL是不用考虑的；正常的颈管腺细胞分泌，是不见单个孤立的胞浆内空泡，因此黄色箭头所示的细胞形态，可以排除正常宫颈腺细胞，而且这些细胞团也不具备正常宫颈腺细胞的蜂窝状结构及刷状缘。
红色箭头所示的深染拥挤细胞团，细胞大小形态不一致，很像HSIL，但是细胞核染色很深，看不到粗糙颗粒状的染色质分布，每个细胞之间的间距大多相等，这个结构的特点提示要考虑颈管腺来源。背景中散在的蓝色箭头所示的细胞，有柱状的特征，支持颈管腺的来源。黄色箭头所示胞浆内孤立的大空泡，在明确颈管腺细胞来源的前提下，很有提示意义，这种杯状细胞，印戒样细胞的出现，通常与颈管腺癌密切相关。
红色箭头所示的细胞团，提示颈管腺的来源，泡沫状的淡染胞浆及蜂窝状的排列，如果只是单独的出现，不能完全判断为异常，因为细胞的异型性很小，正常结构也大多保留；黄色箭头所示的细胞团，则对比明显：细胞层次跟过，排列更加拥挤；出现大的孤立空泡。与子宫内膜癌的区别在于细胞团外围的花边样感觉不明显，细胞整体的三维立体结构也不突出。
细胞学判读结果：非典型颈管腺细胞。 组织学结果：宫颈管粘液腺癌。 宫颈粘液腺癌也是比较少见，腺上皮可以出现杯状细胞，印戒样细胞分化，因此细胞学胞浆内出现孤立的大空泡有重要提示意义。 宫颈腺癌大多与HPV感染后的致病机制相关，因此年轻化患者并不少见，只要细胞形态学有可疑，至少要考虑到AGC。 第三个病例：62岁
这个病例是教科书般典型的子宫内膜癌细胞学形态，典型的三维立体结构，大核仁，大空泡。唯一需要警惕的就是这么大量的细胞出现，需要排除下转移癌的可能。 错误判读意见中的修复，鉴别点在于：修复细胞大多平整，不出现三维立体的细胞团。HSIL的鉴别点在于：这样的细胞团怎么可能是鳞的来源呢？细胞边界圆滑，胞浆内立体感强的空泡，细腻的核染色质，任何一个局部都强烈的表示着对于搞错来源的不满。 第四个病例： 56岁
这是一个放疗反应的病例，放疗会引起细胞一系列退行性的改变，胞浆内出现大空泡只是其中之一。需要注意的是这种空泡一般见于鳞状上皮细胞，边界比较清楚，大小不一。根据其它的退行性改变特点，容易做出鉴别诊断。
这些空泡状的细胞，除了空泡特点之外，细胞体积明显增大。胞浆变大是放疗引起的退行性改变另外一个特征，还可以看到细胞核的退行性变化，核染色质模糊不清楚。
这个空泡实际上是出现在一片修复细胞之中，修复性改变是机体对于放疗损失的一种反应性改变，常见。与腺细胞病变的鉴别在于细胞团的排列方式是平铺的，不具备重叠及三维立体结构。
组织学活检未见异常。 放疗反应可以引起正常细胞的多种形态学改变，在没想到这个诊断的情况下，仅凭形态学会误诊为各种各样的病变，这个病例的测评情况也是如此，错误的答案包括：病毒感染；化疗改变；微生物；组织细胞；不典型修复；HSV；腺癌；AGC。也有不少医生能够准确的给予判读，关键在于对其形态学的把握，详见：放疗反应细胞形态学的五变。 总结几条经验：1.判读腺细胞异常的病例，在没有十足把握的情况下，可以直接报告AGC或者AGC-FN，不要带有来源的倾向性，否则反而有漏诊的风险。2.宫颈腺癌可以出现在年轻女性，形态学见到肠上皮化生样细胞，见到正常的结构紊乱，从筛查的角度可以考虑AGC.3.子宫内膜癌往往见突出的大核仁，三维立体结构明显。不过实际工作中比形态学更有诊断意义的是年龄与病史：绝经后女性见不规则阴道出血需要仔细观察每一个细胞，尤其是成团的与大核仁的细胞，不要轻易漏过。4.大空泡不一定都是腺的病变，放疗及细胞退变都可以出现，需要根据背景做出准确的判读。
最后就这四个病例，做一个鉴别表，供大家工作中参考：
|
|
|
