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阿联笔记，记知识，长见识。 大家好！ 我来自浙江大学医学院附属第二医院，我叫潘志军。 今天给大家介绍一下骨折内固定术后的感染。 作为创伤骨科医生，不管你怎么样做手术，都难避免这些并发症，尤其是感染。一旦内固定术后感染会带来很多的问题。 这是我们创伤骨科医生所面临的很大的挑战。
今天呢，我要给大家介绍这么多的问题：
关于定义呢，一般我们讲，骨折术后内固定感染，就指的是我们的骨折，经过了手术内固定以后发生的骨组织的感染。 它的发生率呢，到目前为止，不管我们的技术发展到什么时候，大概3%-5%。 这个跟不同的损伤有关，比如说闭合性骨折的感染率大概在1%-3%，但是开放性骨折的感染就高了。 比如说到了III度，它可以达到30%；而IIIb型的，可以达到30%-40%。
分类 那么感染的类型呢？
到目前为止，对于骨折术后的感染，没有很好的广泛应用的分类。 一般呢，有两种。 一种就所谓，我们说血源性的，还是开放骨折，还是闭合骨折术后，但它不是我们今天讲的内容。 我们今天讲的内容呢，主要是像早期感染，还是晚期感染 一般把两周以内，就是损伤或者术后的两周发生的感染。 我们叫做早期感染。 大于十个礼拜以后，发生的感染，我们叫晚期感染。 而在这两个时间当中的，我们叫做延期感染。
这就是，我们一般公认的，把它分为两大类： 一个根据是外源性的，血源性的，还是手术的创伤感染； 另外一个呢，早期的晚期的，还是延迟的感染。 诊断
那么对于感染的一个原则。 我想大家都会公认：就是早期诊断早期处理。 为什么要谈这个早期诊断早期处理的问题呢？
有一篇文章告诉我们，如果感染，如果早期发现，就马上给它合理的治疗。 它的治愈率，能达到多少呢？ 71% 而如果我们早期没有发现，到了晚期，十个礼拜以后，我们发现了，诊断出来了。 这个时候处理的难度，就比较大。
这里面有个很重要的原因，就是所谓细菌膜的问题。 为什么呢？ 因为细菌是一个非常聪明的生物。 一旦我们机体的抵抗力，或者抗生素给它，它会出现对抗生素，对防御机制的本身的防御的一些功能。 所以它形成一个细菌膜以后，如果我们用抗生素，给它进行治疗。这个抗生素浓度，要提高到一千倍以上，才能杀灭它。 这样子，这个抗生素浓度，我想对机体的损伤也是巨大的。 所以，不能让感染到了慢性。 一旦慢性，它的治疗是非常困难。
那么怎么样能早期得到诊断呢？
当然我们有三个方面，
关于病史一定要注意，我们现在可能都不大去关心这事情。 有没有创伤手术史？ 这是我们今天讲，术后感染的问题。 第一个，有没有红肿热痛？有没有窦道？有没有渗液？ 第二个呢，就是我们骨科医生喜欢用的：X线、CT、核磁共振核素扫描等等。 那另外一个呢，就是实验室检查。 包括白细胞，包括血沉，包括C反应蛋白。 那不管这些，这么多林林种类的检查方法，我们一定不要单独拿一个检查，来说明感染存在，还是不存在。 一定要把它综合起来，而且要动态。 你术后第一天，可能说没问题，第三天就没问题了吗？ 第一个礼拜以后，就没问题了吗？ 我们讲，感染有两个礼拜，有三个礼拜，有四个礼拜，都可能发生。所以一定要动态的看。 第二个，每个人发生的情况不一样，反应不一样，所以要个体化。 只有把这些因素全都综合动态个体化以后，感染可能会得到早期的诊断。
关于第一个就是临床表现，如果术后出现红肿热痛典型症状，大家都可能没问题，能够诊断。 但是往往现在的术后感染没有这些典型症状。 可能肿，术后也会有肿胀； 可能痛，伤口也会有疼痛； 那么这个时候我们一定要考虑：到底存在不存在感染？ 如果这些，能把其他的因素排除掉，一定要怀疑，可能有感染存在。
千万不要做鸵鸟，自己侥幸心理，说这个可能是，创伤反应过重，可能是金属过敏。 一定要排除感染。
血液检查我们看什么？
大家都会经常用，血沉和C-反应蛋白。 那么在手术以后，它本身是个创伤，所以它都会高。 但是正常机体，如果不是术后感染，它在一个礼拜以后，都慢慢的往下降。
如果在一个礼拜以后，又上升了，那么它这条线，就会慢慢又回去。 如果这个血沉，你再随访着动态的观察，如果到了三五天、五六天以后又上去了，那就明确的提示，可能有存在感染了。
也有人对这个CRP，这个值的高度进行了研究。 如果创伤以后，他认为达到100左右，认为这个可能就高度的提示它有感染的存在。但是这个个体的情况，以及他疾病所在，有没有伴发症，会对这个造成一定的影响。
另外呢，我们讲最常见的，我们把这三样东西如果把它合起来，跟它分开来考虑，那完全对这个诊断的价值，是不一样的。
比如说，白细胞血沉、C-反应蛋白，单个来讲，它的诊断价值，是比较低的。 我们这上边的文献，告诉我们，如果是有一个单纯白细胞，或者单纯的血沉，或者单纯的C-反应蛋白，它的可行性只有18%； 如果把两个都阳性了，它就提高到50%以上； 如果白细胞、血沉、C-反应蛋白，三个都高，如果能排除其他部分的感染，100%就是我们术后的感染。
所以简单的诊断方法，如果我们用得恰当，也是能在早期诊断上达到一个非常好的价值。
另外，我们可以用CT、用磁共振、用X线片，这行不行？ 当然都有作用，X线片对早期诊断没用，它一般在两个礼拜以后，才能体现出在X线上有破坏的表现。 磁共振可以发现髓腔里边有水肿的信号，但是往往由于我们的术后内固定，里边有金属内植物的存在以后，会干扰这些表现。 所以呢，在早期诊断上，往往也是有一定的问题。
核素行不行？
核素敏感性非常高，但是特异性比较差。 而且往往由于，金属的内固定物的存在，也出现了各种各样的可疑的。
我们可以看一下，这是一篇文章，把所有的核素放在一起，有热反应冷反应。 你看下边的结果，看起来，如果都是冷的，阴性表现。那就说明，不存在感染。 如果有些热有些冷，那就可能(感染)。 所以都不是确诊的。 这个在我们早期诊断的时候，我们一定要注意，核素存在这些敏感性比较高，而特异性比较差的特点。
那么现在新的，比如说PET/CT行不行？ 从现在能得到比较少的一些报道，PET/CT确实是在我们诊断感染时具有有它的价值。
我们看这篇文献，敏感性可以达到94%，而它的特异性也可以达到87%。 这就比较好，但是这篇文章做的是血源性感染，没有金属内固定。 所以金属内固定在里边以后，会对结果产生什么影响？ 现在还没有人报道。
能不能做的更深，做组织学检查，细菌学检查，行不行？ 当然都可以用。 但是呢，每个做的时候都要小心。
再看这篇文献，我们叫细菌的染色。 我们组织里边，看白细胞的高低，到底好不好？ 这就考虑到我们取材的这个操作的是不是规范。
一般来讲，我们的细菌学检查、组织学检查，一次检查不能定性。 因为一次有污染的可能。 所以一定要多次，多种方法。 一定要它的深部去取，而且没有抗生素的干扰。 用了抗生素，你培养出来是阴性，你图片出来阴性，你还不能说它就没有细菌在里边。 组织学也一样，要多点，一般提倡在五点以上。 就在五个部位，取不同的地方的组织，来进行组织学检查，然后得到同样一个结果。这个可靠性就比较高了。
所以我们把诊断的东西，捏在一起，我们看一下。在我们早期诊断上边，到底有哪一些是比较好的？
结果发现呢，都不是太好。你看打问号的很多。 所以呢，都是在敏感性上边比较好，而在特异性上有点欠缺。
所以呢，这就告诉我们，在诊断感染，尤其是在早期诊断的时候，一定要把这些 所有的东西放在一起，然后综合动态个体化，来考虑。 某一个具体病人，他到底存不存在感染 |
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