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阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。C242 从这条到第C244条是讲阳明病的和法，论阳明少阳合病而治疗在少阳，和三阳合病治在阳明不同。 怎么知道这条是阳明病？因为有潮热。潮热的热型属于阳明，是胃有热。如果是胃家实，就应该大便硬、大便燥结，这是典型的阳明里实证。现在是大便溏，小便自可。大便有点儿稀溏，不成形，小便还自可，尿的既不多也不少。和潮热来对比分析，就看出来肠子里的燥热还没能够成实，所以大便是溏的，不是小便数少，不是小便多，而是小便还自可。如果大便燥、小便数，就是肠中燥屎，现在还是大便溏，小便自可，就是说胃还没能够成实。 单凭潮热这一证来看，像是阳明病成实了，从大便溏、小便自可来分析，肠还没能够成实。热未成实，热是热，实是实，一定要搞清楚，不能混淆。这个情况能用承气汤吗？不能用。它是大便溏，而不是燥热下盛、热结旁流。同时，.胸胁满不去.是辨证的关键，这个提法意味着以前就有胸胁闷。这有两种意思，一种意思是这个症状还是胸胁闷，有少阳证的胸胁闷。不去就是邪还在少阳，少阳之邪还没能完全进入阳明，阳明有热但没成实。 这是什么病？就是发潮热而胸胁闷，大便还有点儿溏，小便还自可。这就要治少阳，用小柴胡汤。因为见了少阳主证，用小柴胡汤清透少阳半表半里之邪，潮热好了，阳明和了，少阳利了，这个病就好了。宋朝的《苏沈良方》里提出柴胡解热的问题。小柴胡汤是散毒解热的，能治五种发热，包括发热，、往来寒热、潮热、瘥后热、有时发热。五种热里就包括潮热，小柴胡汤治往来寒热，治发热还能够理解，怎么还能治潮热？这有根据的，在这一条就说出来了。还能治瘥后热，就是伤寒病好了以后又发热，它也能治。 大家就要问了，小柴胡汤治潮热怎么理解？潮热者是阳明，小柴胡汤治胸胁满可以，现在用来治潮热，能行吗？这就不要怀疑了。因为阳明病的潮热有轻有重。我们过去说的阳明病日晡所发潮热，发则不思饮，循衣摸床，痞而不纳，那个厉害，所以不大便五六日甚至十余日，那个劲头多足。这个大便溏，小便还自可，虽然午后有发热，对于精神、对于身体没有什么影响，所以热虽然是由于阳明，但并不太重，和阳明的燥实之热对比是轻的。所以用小柴胡汤和解少阳，亦能和解阳明。因为少阳主枢，里没有燥实，问题是可以解决的，不要有什么怀疑。由此可见，凡是外感型的潮热，只要大便不燥结，就可以考虑用小柴胡汤治疗。 原文 230 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。C243 这一条说明阳明病不大便也可用和法。 少阳之邪未去，会有胁下硬满和呕。少阳病但见一证便是，不必悉具。胁下硬满是少阳病一个主要症状，是少阳之气不和。呕是胃气上逆，少阳病就有呕。为什么还有不大便？看看吧，有少阳的问题，有胁下满和呕，不大便属于阳明，这是一个少阳病和阳明病的并病，或者是合病啊。那么用大柴胡汤吧。大柴胡汤泻阳明又和解少阳，太阳篇是学习过，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主之。但是大柴胡汤证的不大便，有心下急、郁郁微烦、呕不止，舌苔要见黄。因为一见阳明热，舌上苔也就黄了。现在.舌上白苔者.，正在这关键时刻张仲景一锤定音，舌上不是黄苔，是白苔。 白苔是什么？白苔是少阳之苔而不是阳明之苔，说明邪还在少阳还没入阳明。没入阳明，也就不属于阳明燥热，还是少阳半表半里之邪，所以舌上白苔。少阳病丹田有热，胸中有寒，是表寒里热，还是有点儿半表之寒，没能够完全化热，因此舌苔是白的。不大便见白苔，不能下，可予小柴胡汤。泻阳明是错误的，也不能使大柴胡汤。那就问了，不大便也好几天了，小柴胡汤不泻大便，大柴胡汤可以利大便，怎么能用小柴胡汤通大便？ 张仲景认为小柴胡汤也能通大便。小柴胡汤和解表里，疏理肝胆，能疏通三焦。足少阳胆，手少阳三焦都是少阳，少阳主疏泄，它管气、管水，.三焦者，水谷之道路，气之终始也.，它能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调理三焦之气；上焦得通就是气达而不郁了，津液也就得下。 不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结、上焦不通所致。服了小柴胡汤，上焦就得通，气就利了，津液得下了，大便自然而然也就下来了，也就是六腑就利了。胃气因和，上焦的气机利了，下焦的津液下达了，中焦的胃气也就和了，呕吐也就止了。 原文 231 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。C244 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 原文 232 脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。C244 这一条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有少阳病。上边这两条都是少阳的热证，这一条是.阳明中风.，少阳有湿热，这是不同的，所以出现了黄疸。但是，都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这一条讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。.阳明中风.，这是说发病的来路，阳明被风邪伤中。 .脉弦.，是少阳之脉，把弦脉放在第一位。浮大是阳明的脉，从脉上来看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。.短气，腹都满……鼻干不得汗.这些反映阳明的经邪和它的浮热。什么叫腹都满？古代用这个.都.字，是.全.字的意思，认为肚子全满了，不是局限在某一部分，是整个的肚子都满了。满是胀满，肚子胀满是阳明病。 鼻子干还没有汗，意在言外，这个病有发热，怎么知道？因为上面写着.外不解者，病过十日.，开头还说.阳明中风.。阳明中风还有外不解，这样来说这个病有发热，鼻干发热，没有汗，这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气不利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳明的郁热，如果完全是阳明的里证，那脉就不应该浮大，应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发热鼻干，腹都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到大便燥结、大便难，也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳明湿热，不是阳明燥结，同时经表之邪还没有能够完全入里。 为什么短气？因为阳明的表里之气都闭郁了，所以它就短气。.胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难.，这里还有潮热，有潮热是属阳明的。这里也有少阳证，如.胁下及心下痛.，头一条讲.胸胁闷不去者.，第二条讲.胁下硬闷.，那么第三个讲.胁下及心下痛.，从胁下开始，这是少阳的主证。胁下及心下痛还加上肚子胀满，所以这个人就挺难受的。.久按之.，按之就是揉按，用手接着来回揉。.气不通.，还是胀闷、气不通。这个人.嗜卧.，就是总愿意躺着，不愿意动弹。.一身及目悉黄.，全身都见了黄色，小便还困难，这是少阳有湿热的一个反映。 结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？因为这里有.若不尿，腹满加哕者，不治。.过去中医内科有瘟黄、疫黄，黄疸，肚子胀满有水，小便尿不下来，这个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄疸病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为身上没有劲。一身及目悉黄，小便还难，小便难就包括小便少，小便困难，小便色发红、发黄。《医宗金鉴〃杂病心法要诀》根据《内经》上的意思作的歌诀：.面目身黄欲安卧，小便浑黄疸病成.。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认为它是有热证、热象，就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。这个病有一个很主要的问题，就是以黄疸为主的。 小便难就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了一身面目俱黄。这个人还有潮热，午后发热。这个情况很清楚，一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证候，另一方面有少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯，所以这个病就很重，热也很重。重到什么程度？.时时哕，耳前后肿.。时时就是很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于胃，也属于肝胆，胃气逆，肝胆气逆，这个人就呃逆。.耳前后肿.，耳前耳后都肿了，阳明之脉、足脉少阳胆经从耳前到耳后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展，这耳前后就肿了，很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。虽然是这样，因为它在一边、在一侧，在头的两侧，所以还是侧重于少阳。当时的医生用刺法，.刺之小差.，刺就带有泻的意思，用针刺泻经中之热，使耳前后肿缓解。刺哪个地方也没说，是不是这儿肿就往这儿扎，那倒不见得，它是有经、有穴的，不过没说。根据我的看法，一般扎支沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一点儿，肿稍微好一点儿，没解决多大的问题，这叫.小差.。 这个病已经过了十来天，.外不解.指什么？这是概括之词，用了.外.，有发热，还有阳明经证，鼻干，不得汗，发热无汗，这个就是外了，不是里。外邪还不解，病又过了十来天，.脉续浮者.，续，就是接着阳明中风脉弦浮大而言的，脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮，一个.浮.字来概括脉还浮弦，没发生变化。.与小柴胡汤.，那怎么治？治阳明？治少阳？是用清法？是用下法？是用和解之法？用什么汤啊？张仲景说给小柴胡汤，因为这个病已经到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病，都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明，是用的清法，离开了清法，其他的方法都不合适，要违反少阳的禁忌，汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出，而且还有黄疸，所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎加人参汤是治汗出的，烦渴汗出的才能用白虎汤。这个还没出汗，所以给他吃小柴胡汤。 小柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表里之热，也能够治疗黄疸。因为小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸的作用。《金匮要略》有黄疸篇，.诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤。.这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及心痛，所以也可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到大便燥结的程度，还可以用小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热，治黄疸。根据我们现在来看，张仲景所说.与小柴胡汤.，不是.宜小柴胡汤.，也不是.小柴胡汤主之.。.与.就是给，意思是不是说，临床医生应该结合病的情况，对小柴胡汤进行加减。小柴胡汤本身就有加减治法，至于小便难，一身面目悉黄了，胁下及心下痛，久按之气不通，给小柴胡汤还能给用大枣吗？小柴胡汤用十二个大枣，那不更痛了？.胁下痞硬大枣除.，得把大枣去了，加一点儿牡蛎。小便难，面目都黄，有湿热了，应该加上一点儿茵陈、五苓散，也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜萎根，去半夏。胸中烦者去半夏，加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的药，清热解毒的药，耳前后肿加上连翘，加上点儿大贝这都是可以。所以要活用，不要太死。学古人之法，就是要活，灵活起来。 如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的里证，脉但浮而不弦大，.无余证者.，没有其他的证，只是阳明的经证，.与麻黄汤.。这时候可以使麻黄汤解阳明的经表之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满，所以就可以吃麻黄汤。一个无余证，脉但浮，就把界限勾画出来了。这个病有预后不良的问题。.若不尿，腹满.，肚子又胀满，不尿肚子就胀满，.加哕.，原来的时时哕现在又加重了，还有发黄，.不治.。张仲景说：.这个病我治不了了。.张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿腹满谓之关，关就是关上门的关，哕逆而甚谓之嗝，就是打嗝的。《难经》上说：关格之证出现，就是阴阳之气不通，升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难治，甚至是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸病，一身面目俱黄，小便难还有潮热，还有肚子胀满，不尿。黄疸性肝炎，到了尿不下尿来，肚子胀满，腹水也有了，上面打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传染病，瘟病。不管是急性也好，慢性也好，黄疸不消，肚子胀，下边尿不下尿来，上边不是暖气，而是打嗝忒，现在说就是膈痉挛，打嗝忒不止的，这个病就危险了。 |
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