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第231、232条 第231条 阳明中风，脉弦浮⼤⽽短⽓，腹都满，胁下及⼼痛，久按之⽓不通，⿐⼲，不得汗，嗜卧，⼀⾝及⽬悉黄，⼩便难，有潮热，时时哕，⽿前后肿，刺之⼩差。外不解，病过⼗⽇，脉续浮者，与⼩柴胡汤。 第232条 脉但浮，⽆余症者，与⿇黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 浮⼤为阳，风在表也；弦则为阴，风在⾥也。短⽓腹满，胁下及⼼痛，风热壅于腹中⽽不通也。若寒客于内⽽痛者，按之则寒⽓散⽽痛⽌；此以风热内壅，故虽久按⽽⽓亦不通。阳明病，⿐⼲不得卧，⾃汗出者，邪在表也；此⿐⼲不得汗⽽嗜卧者，风热内攻，不⼲表也。⼀⾝⾯⽬悉黄，⼩便难，有潮热，时时哕者，风热攻于胃也。阳明之脉出⼤迎，循颊车，上⽿前过客主⼈，热胜则肿，此风热在经，故⽿前后肿，刺之经⽓通，肿则⼩瘥。如此者，外证罢则可攻。 若外证不解，虽过⼗⽇，脉续浮者，邪⽓犹在半表半⾥，与⼩柴胡汤以和解之；若其脉但浮⽽不弦⼤，⽆诸⾥证者，是邪但在表也，可与⿇黄汤以发其汗；若不尿腹满加哕者，关格之疾也，故云不治，《难经》⽈∶关格者，不得尽其命⽽死。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 【注】 续浮之「浮」字，当是「弦」字，始与⼩柴胡汤法之脉相合。若是「浮」字，则上之浮即宜⼩柴胡汤，⽽下之浮⼜⽤⿇黄汤，不⾃相⽭盾耶？当改之。 清·柯琴《伤寒来苏集》 本条不⾔发热。看中风⼆字，便藏表热在内。外不解，即指表热⽽⾔。即暗伏内已解句。病过⼗⽇，是内已解之互⽂也，当在外不解句上。⽆余证句，接外不解句来。刺之，是刺⾜阳明，随其实⽽泻之。少瘥句，⾔内证俱减，但外证未解⽿，⾮刺⽿前后，其肿少瘥之谓也。脉弦浮者，向之浮⼤减⼩⽽弦尚存。是阳明之脉证已罢，惟少阳之表邪尚存，故可⽤⼩柴胡以解外。若脉但浮⽽不弦⼤，则⾮阳明少阳脉。⽆余证，则上⽂诸证悉罢，是⽆阳明少阳证。惟太阳之表邪未散，故可与⿇黄汤以解外。 所以然者，以阳明居中，其风⾮是太阳转属，即是少阳转属，两阳相熏灼，故病过⼗⽇⽽表热不退也。⽆余证可凭，只表热不解，法当凭脉。故弦浮者，可知少阳转属之遗风；但浮者，是太阳转属之余风也。若不尿腹满加哕，是接⽿前后肿来。此是内不解，故⼩便难者竟⾄不尿，腹部满者竟不减，时时哕者更加哕矣。⾮刺后所致，亦⾮⽤柴胡⿇黄后变证也。太阳主表，故中风多表证；阳明主⾥，故中风多⾥证。弦为少阳脉，⽿前后胁下为少阳部。阳明中风，⽽脉证兼少阳者，以胆为风府故也。若不兼太阳少阳脉证，只是阳明病，⽽不名中风矣。参看⼝苦咽⼲，知阳明中风从少阳转属者居多。 本条多中风⽽不⾔恶风，亦不⾔恶热。要知始虽恶寒，⼆⽇⾃⽌，风邪未解，故不恶热。是阳明中风与太、少不同，⽽阳明过经留连不解之风，亦与本经国中迥别也。 清·黄元御《伤寒悬解》 阳明病，脉弦浮⼤，弦为少阳，浮为太阳，⼤为阳明脉，是以三阳合病，⽽⽓短，腹都满，则太阴证。少阳之脉，⾃胃⼝⽽布胁肋，胆胃郁遏，故胁下及⼼作痛。经⽓痞塞，故久按之⽽⽓不通。表寒外束，相⽕郁升，⽽刑肺⾦，故⿐⼲，不得汗。肺窍于⿐。胆⽊刑胃，⼟⽓困乏，故嗜卧。湿⼟贼于甲⽊，⼟⽊皆郁，故⼀⾝及⾯⽬悉黄。⼟湿⽊郁，疏泄不⾏，故⼩便难。胃⽓壅遏，故发潮热。胃腑郁迫，浊⽓上逆，故时呕哕。少阳脉循两⽿，经⽓逆⾏，壅塞不降，故⽿前后肿。经郁热盛，故刺之⼩差，⽽外证不解。病过⼗⽇之外，脉⾃⾥达表，续续外浮者，是未传阳明之腑、太阴之脏，犹在少阳之经也。宜⼩柴胡汤，柴胡、黄芩，清半表之⽕，参、⽢、⼤枣，补半⾥之阳，⽣姜、半夏，降胃逆⽽⽌呕哕也。若脉但浮⽽不弦，⼜⽆少阳诸证者，则全是太阳病，与⿇黄汤，以泻表郁。中风⽽⽤⿇黄者，发汗以泻太阴之湿也。《⾦匮》风湿诸证，俱⽤⿇黄。若不尿，腹满⽽愈加呕哕者，⽔贼⼟败，不可治也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 此为风阳外吸，湿热内阻，膈塞不通之证，此证病机外出太阳则⽣，内陷太阴则死，可以两⾔⽽决。 脉浮弦则为风，脉浮弦⽽兼⼤，则为阳明中风。中风为病，本属肌腠不开，脾阳不能外达，观于桂枝汤⼀⽅，⾟⽢发散，皆所以开发脾阳，此可见不独阳明中⽓系在太阴，即风阳内乘，⽽肌腠不开，未尝不系在太阴也。张隐庵、黄坤载均此节为三阳合病，则固不然。湿热伤⽓，故短⽓。湿阻太阴部分，故腹都满。太阳寒⽔不能作汗外泄，流于胁下则胁下痛，壅于⼼下则⼼痛。久按之⽓不通者，⽓为湿阻故也。⽓闭于上，故⿐乾不得汗。嗜卧者，湿困脾阳，肌⾁重滞故也。汗液不外泄，湿邪不从外解，⼩便难，湿邪不从⾥解，表⾥壅塞，故⼀⾝⾯⽬悉黄。此证有潮热必在⽇晡时，以地中蒸⽓，乘阳衰⽽上出，与⾝内之湿热并居⽽益剧也。胃中湿热淤阻，不能受吸⼊之清⽓，故时时呃逆。 愚按以上诸证，若见谵语即为易治，以太阴之湿，已从燥化，便当⽤茵陈蒿合⼤承⽓下之，若不见谵语，则犹未可攻也。⼿⾜少阳之脉，由⽿前后⼊⽿，湿邪郁其少阳之⽓，故⽿前后肿。刺之⼩差者，有以泄其郁陷之⽓也。若潮热不解，病过⼗⽇，在两候以往，当传少阳之期，其脉续见浮弦，则当⽤⼩柴胡汤以汗之。脉但浮⽽不见弦⼤者，则当⽤⿇黄汤以汗之。但令太阴湿邪，从太阳外解⽽已⽆余事，予所谓病机外出太阳则⽣者，此也。若夫太阳阳⽓不泄于膀胱，太阴湿邪并居于腹部，阴霾四塞，真阳外脱，遂⾄呃逆不⽌，此时虽⽤四逆以治满，五苓以导⽔，吴萸以⽌呃，亦必⽆济。予所谓内陷太阴必死者，此也。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 这⼀条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有少阳病。上边这两条都是少阳的热证，这⼀条是阳明中风，少阳有湿热，这是不同的，所以出现了黄疸。但是，都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这⼀条讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。阳明中风，这是说发病的来路，阳明被风邪伤中。 脉弦，是少阳之脉，把弦脉放在第⼀位。浮⼤是阳明的脉，从脉上来看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。短⽓，腹都满……⿐⼲不得汗这些反映阳明的经邪和它的浮热。什么叫腹都满？古代⽤这个都字，是全字的意思，认为肚⼦全满了，不是局限在某⼀部分，是整个的肚⼦都满了。满是胀满，肚⼦胀满是阳明病。 ⿐⼦⼲还没有汗，意在⾔外，这个病有发热，怎么知道？因为上⾯写着外不解者，病过⼗⽇，开头还说阳明中风。阳明中风还有外不解，这样来说这个病有发热，⿐⼲发热，没有汗，这是阳明经⾥有邪。腹都满就是腑⽓不利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳明的郁热，如果完全是阳明的⾥证，那脉就不应该浮⼤，应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发热⿐⼲，腹都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到⼤便燥结、⼤便难，也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳明湿热，不是阳明燥结，同时经表之邪还没有能够完全⼊⾥。 为什么短⽓？因为阳明的表⾥之⽓都闭郁了，所以它就短⽓。胁下及⼼痛，久按之⽓不通，⿐⼲不得汗，嗜卧，⼀⾝及⽬悉黄，⼩便难，这⾥还有潮热，有潮热是属阳明的。这⾥也有少阳证，如胁下及⼼下痛，头⼀条讲胸胁闷不去者，第⼆条讲胁下硬闷，那么第三个讲胁下及⼼下痛，从胁下开始，这是少阳的主证。胁下及⼼下痛还加上肚⼦胀满，所以这个⼈就挺难受的。 久按之，按之就是揉按，⽤⼿接着来回揉。⽓不通，还是胀闷、⽓不通。这个⼈嗜卧，就是总愿意躺着，不愿意动弹。⼀⾝及⽬悉黄，全⾝都见了黄⾊，⼩便还困难，这是少阳有湿热的⼀个反映。 结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？因为这⾥有若不尿，腹满加哕者，不治。过去中医内科有瘟黄、疫黄，黄疸，肚⼦胀满有⽔，⼩便尿不下来，这个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄疸病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为⾝上没有劲。⼀⾝及⽬悉黄，⼩便还难，⼩便难就包括⼩便少，⼩便困难，⼩便⾊发红、发黄。《医宗⾦鉴▪杂病⼼法要诀》根据《内经》上的意思作的歌诀：⾯⽬⾝黄欲安卧，⼩便浑黄疸病成。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认为它是有热证、热象，就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。这个病有⼀个很主要的问题，就是以黄疸为主的。 ⼩便难就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了⼀⾝⾯⽬俱黄。这个⼈还有潮热，午后发热。这个情况很清楚，⼀个⽅⾯有阳明经腑的热邪闭郁的证候，另⼀⽅⾯有少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯，所以这个病就很重，热也很重。重到什么程度？时时哕，⽿前后肿。时时就是很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于胃，也属于肝胆，胃⽓逆，肝胆⽓逆，这个⼈就呃逆。⽿前后肿，⽿前⽿后都肿了，阳明之脉、⾜脉少阳胆经从⽿前到⽿后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展，这⽿前后就肿了，很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。虽然是这样，因为它在⼀边、在⼀侧，在头的两侧，所以还是侧重于少阳。当时的医⽣⽤刺法，刺之⼩差，刺就带有泻的意思，⽤针刺泻经中之热，使⽿前后肿缓解。刺哪个地⽅也没说，是不是这⼉肿就往这⼉扎，那倒不见得，它是有经、有⽳的，不过没说。根据我的看法，⼀般扎⽀沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好⼀点⼉，肿稍微好⼀点⼉，没解决多⼤的问题，这叫⼩差。 这个病已经过了⼗来天，外不解指什么？这是概括之词，⽤了外，有发热，还有阳明经证，⿐⼲，不得汗，发热⽆汗，这个就是外了，不是⾥。外邪还不解，病⼜过了⼗来天，脉续浮者，续，就是接着阳明中风脉弦浮⼤⽽⾔的，脉还仍然继续出现浮弦⽽⼤。续浮，⼀个浮字来概括脉还浮弦，没发⽣变化。与⼩柴胡汤，那怎么治？治阳明？治少阳？是⽤清法？是⽤下法？是⽤和解之法？⽤什么汤啊？张仲景说给⼩柴胡汤，因为这个病已经到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病，都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明，是⽤的清法，离开了清法，其他的⽅法都不合适，要违反少阳的禁忌，汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出，⽽且还有黄疸，所以不能⽤⽩虎汤的清法。三阳合病⽩虎加⼈参汤是治汗出的，烦渴汗出的才能⽤⽩虎汤。这个还没出汗，所以给他吃⼩柴胡汤。 ⼩柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表⾥之热，也能够治疗黄疸。因为⼩柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸的作⽤。《⾦匮要略》有黄疸篇，诸黄，腹满⽽呕者，宜柴胡汤。这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及⼼痛，所以也可以⽤⼩柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到⼤便燥结的程度，还可以⽤⼩柴胡汤清透少阳、阳明的邪热，治黄疸。根据我们现在来看，张仲景所说与⼩柴胡汤，不是宜⼩柴胡汤，也不是⼩柴胡汤主之。与就是给，意思是不是说，临床医⽣应该结合病的情况，对⼩柴胡汤进⾏加减。⼩柴胡汤本⾝就有加减治法，⾄于⼩便难，⼀⾝⾯⽬悉黄了，胁下及⼼下痛，久按之⽓不通，给⼩柴胡汤还能给⽤⼤枣吗？⼩柴胡汤⽤⼗⼆个⼤枣，那不更痛了？胁下痞硬⼤枣除，得把⼤枣去了，加⼀点⼉牡蛎。⼩便难，⾯⽬都黄，有湿热了，应该加上⼀点⼉茵陈、五苓散，也应该加上点⼉茯苓。⼝渴者加⽠萎根，去半夏。胸中烦者去半夏，加⽠蒌实。可以加上⼀点⼉清利湿热的药，清热解毒的药，⽿前后肿加上连翘，加上点⼉⼤贝这都是可以。所以要活⽤，不要太死。学古⼈之法，就是要活，灵活起来。 如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的⾥证，脉但浮⽽不弦⼤，⽆余证者，没有其他的证，只是阳明的经证，与⿇黄汤。这时候可以使⿇黄汤解阳明的经表之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满，所以就可以吃⿇黄汤。⼀个⽆余证，脉但浮，就把界限勾画出来了。这个病有预后不良的问题。若不尿，腹满，肚⼦⼜胀满，不尿肚⼦就胀满，加哕，原来的时时哕现在⼜加重了，还有发黄，不治。张仲景说：这个病我治不了了。张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿腹满谓之关，关就是关上门的关，哕逆⽽甚谓之嗝，就是打嗝的。《难经》上说：关格之证出现，就是阴阳之⽓不通，升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难治，甚⾄是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸病，⼀⾝⾯⽬俱黄，⼩便难还有潮热，还有肚⼦胀满，不尿。黄疸性肝炎，到了尿不下尿来，肚⼦胀满，腹⽔也有了，上⾯打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传染病，瘟病。不管是急性也好，慢性也好，黄疸不消，肚⼦胀，下边尿不下尿来，上边不是暖⽓，⽽是打嗝忒，现在说就是膈痉挛，打嗝忒不⽌的，这个病就危险了。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 阳明中风，就是太阳中风转属阳明。弦是少阳脉，浮是太阳脉，⼤是阳明脉。腹都满，就是上下腹俱满，这是⾥有⽔⽓。胁下及⼼痛，胁下及⼼下的地⽅都痛，这是属少阳证。久按之⽓不通，这是指按其胁下和⼼下稍久，就觉得⽓息窒塞，呼吸困难。⿐⼲，属阳明证。不得汗，就是不得汗出，属太阳证。嗜卧，属少阳证。⼀⾝及⾯⽬悉黄，⼩便难，这是⾥有⽔⽓，⽔热互结，⽽发黄疸病。有潮热，时时哕，有潮热这是阳明证，时时哕是因为⽔结于⾥，外不得汗，⼩便⼜难，那么⽓不旁通，所以时时上逆⽽哕，这是属于阳明证。⽿前后肿属少阳证，⼀般孔窍部位的炎症以少阳证居多。 由以上的脉跟症候可以知道，这个主要是三阳并病⽽⼜并发黄疸者。⼀开始太阳中风本来就有⾃汗出，但是这节是黄疸病⽽现三阳并病的重症，在传变的过程中变成⽆汗。如果有汗出，⾥热可以外越，那么就不会到⼀⾝及⽬悉黄的严重程度。 刺之⼩瘥，⽤针刺来治疗后，⽿前后肿稍微减轻的意思，但因为仍不得汗出，所以外不解。病过⼗⽇⽽脉续浮者，可与⼩柴胡汤治之。如果脉但浮⽽⽆余证者，则可与⿇黄汤。⾄于黄疸病，虽然以利⼩便的⽅法治，可是⼩便仍然不利，那么腹内的⽔⽓不消，所以腹满有增⽆减，再出现哕逆的厉害，这个是胃⽓⼤衰，所以不治。 这节主要是有黄疸⽽现三阳并病的重症，那么在治疗上，从少阳⽽⽤⼩柴胡汤。可是后⾯这个⽤⿇黄汤，实在想不通，可能这⾥有错简。临床上证明，这个黄疸型肝炎，如果再并发腹⽔，预后⼤多是不好，所以这⾥说不治，不是没有根据。 那么⼩柴胡汤也治黄疸：加橘⽪，可以治⼲咳或哕逆；加⽯膏，可以治腮腺炎及淋巴腺炎，临床⽤之屡验。根据明代赵开美本，这节⾃「脉但浮，⽆余证者，与⿇黄汤」以下单列⼀条，即使如此，只根据脉但浮⽽⽤⿇黄汤也不可解，有待后学研究。 王付【释疑解惑】 |
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