胸痹心痛(冠心病)

           胸痹心痛(冠心病) : (一) 胸痹心痛的论治
胸痹是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,心悸、气短、喘 不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷憋气、呼吸不畅、 稍累则发作,重者则出现胸痛阵作,严重者心痛彻背,背 痛彻心,剧痛难忍。
胸痛的临床证候最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇 指出: “邪在心,则病心痛。” 《素问·脏气法时论》篇亦 说: “心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛, 两臂内痛。”
汉代,张仲景正式提出胸痹心痛之名,如 《金匮要略· 胸痹心痛短气》篇: “胸痹,不得卧,心痛彻背者,栝楼 薤白半夏汤主之。” 结合胸痹心痛所出现的临床证候相当于 西医学中冠状动脉硬化性心脏病 (冠心病) 等。在古典医 籍中还根据胸痹心痛的病因、病位、证候、发作特点等提 出九心痛、包络痛、久心痛、厥心痛、卒心痛、真心痛等 病名名称。为指导临床辨证论治和科学研究,应当首先弄 清各种心痛的区别和相互联系。
1.弄清心痛名称,区别其轻、中、重。
(1) 各种心痛的区别和联系
(2) 胸痹心痛的分类 (见表3)
按病因病机分: 虚心痛、寒心痛、热心痛、痰阻心痛、 血瘀心痛、气滞心痛。

表3 各种心痛的病位病情和预后

病名	病位	病情 预后	转化
九心痛 包络痛 久心痛 厥心痛 卒心痛 真心痛	心、胃、胆 邪犯心包络 邪犯支别络 邪犯心包络 邪犯心包络或支别络 邪伤正经或心体	轻 良好 轻 良好 轻 良好 很重较差 很重较差 危重危在旦夕	痊愈或久心痛 痊愈或真心痛 真心痛或久心痛 真心痛、久心痛 真心痛、久心痛、 包络痛或厥心痛 死亡或久心痛

按发病特点分: 卒心痛、久心痛 (或称来去痛)。
按病变部位分: 久心痛 (支别络) 含卒心痛、九心痛; 包络痛 (心包络) 含厥心痛; 真心痛 (心体或正经) 含厥 心痛、卒心痛。
按疼痛程度分: 轻型: 久心痛 (来去痛)、九心痛、包 络痛、卒心痛之轻型; 中型: 厥心痛之轻型 (气反则生)、 卒心痛之轻型 (痛死不知人,少间复生者); 重型: 真心 痛、厥心痛之重型。
由上述可知,轻型 (胸痹心痛) 相当于冠心病 (稳定 型心绞痛); 中型 (真心痛先兆) 相当于不稳定性心绞痛; 重型 (真心痛) 相当于急性心肌梗死。
2.明辨病位,详审病机
(1) 病位在心,涉及五脏
冠心病属中医 “胸痹心痛”、“真心痛” 等病证范畴, 古今医家在辨病位时,都认为其病位在心。但其病位并非 独在心,因心主血脉、主神明,又为五脏六腑之大主,故 心病可涉及其他脏腑,其他脏腑有病亦可连及心脏。在近 代论述冠心病的中医论文中,有 “肝心病” 的论述,多由 肝阳上亢、气机逆乱,或肝气郁结、血脉阻滞而致胸痹心 痛,所谓 “不通则痛”; 有 “脾心痛” 的论述,多由脾虚生 痰、痰阻脉络,或脾虚气弱,气不帅血而致胸痹心痛,前 者属 “不通则痛”,后者属 “不荣则痛”; 有 “肺心痛” 的 论述,多因痰饮阻肺、欺凌心君,或肺气虚弱、帅血无权, 前者属 “不通则痛”,后者属 “不荣则痛”; 有 “肾心痛” 的论述,多因命门火衰、心阳不振,或肾阴不足、水不制 火 (或心肾不交),均属 “不荣则痛”。总之,在临证时, “肝心痛” 多有瘀血,因肝藏血; “脾心痛” 多有痰阻,因 脾胃为生痰之源; “肺心痛” 多有水饮,因肺为水之上源; “肾心痛” 多有寒凝,因肾为寒水之脏。在临床上同是诊断 冠心病,在辨证上往往涉及到心脏之外的多个脏腑。
(2) 本虚标实,标本错杂
结合中医学的经典理论和现代研究,冠心病的基本病 机为心脉痹阻,病机特点为正虚邪实,标本错杂。
①正虚是致病的根本: 心气亏虚是冠心病的发病基础。 心主血脉,以气为用,因气为血帅,气行则血行,故心气 虚弱,帅血无权,才是冠心病最根本的病机所在。病延日 久,必然导致心阳衰微,正如 《金匮要略·胸痹心痛短气病 脉证治》 说: “夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而 痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、 心痛者,以其阴弦故也。” “阳微”、“阴弦” 指明胸痹心 痛是因阳气虚衰,心阳不振,瘀血痰浊痹阻心脉所致。其 他脏腑的正气不论如何衰弱,血脉不论如何阻滞,只要不 涉及心气和心脉,就不会患冠心病。
②邪实是发病的重要因素: 《素问·痹论》 曰: “心痹 者,脉不通。” 在正虚的基础上,因脏腑功能失调所产生的 瘀血、痰浊、气滞、寒凝的邪实积聚胸中,痹阻心脉,是 冠心病 (胸痹心痛) 发病的重要因素。在诸多邪实中,瘀 血阻于心脉,络脉不通是中心环节。心气虚是引起心脉瘀 阻的常见原因,如 《医林改错》 中说 “元气既虚,必不能 达于血管,血管无气,必停留而瘀。” 气滞也必然导致血 瘀,如 《直指方》 中所说 “盖气为血帅也,气行则血行, 气滞则血瘀……。”痰浊作为继发性的致病因子,具有易行 性 (痰随气血无处不到) 和易聚性 (粘滞易聚集成块),阻 滞心脉后心血不行,则出现痰阻血瘀,痰瘀互结,心脉不 通。寒邪内侵,心脉凝滞收引,使气滞血瘀而脉不通。
综上所述,冠心病发病的原因是多方面的,病理变化 过程是复杂的,常常标本兼见,虚实错杂。在临床中出现 虚中夹实,实中有虚的复杂证候。
3.诊断依据 (病名诊断)
主症: 膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽 喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续性。胸闷心痛一 般几秒至几十分钟缓解。严重者可出现疼痛剧烈,持续不 解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,怔忡,或脉律失常 等危象,可发生猝死。
次症: 心悸,气短,自汗,甚则喘息不得卧。
舌脉象: 舌质暗红,瘀斑,舌苔白腻,脉弦滑或沉细、 结代。
发病特点: 年龄多在40岁以上,时发时止,经年不愈。
发病诱因: 多因抑郁恼怒,劳累过度,感受风寒,暴 饮暴食等因素而诱发。
检测指标: 查心电图,动态心电图,运动试验,血生 化,血流变,微循环等。必要时作心肌酶谱测定。
具备主症加次症2个以上,参考舌、脉和其他各项即 可确诊。
4.辨证论治
《素问·调经论》 云: “五脏之道,皆出于经隧,以行 血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。” 心主 血脉,主要是靠心气的作用,使百脉俱全,贯通全身; 靠 心气的推动作用,使血液在脉中环流不息。胸痹心痛 (主 要指冠心病) 的病人发病年龄多在40岁以上,人体的气血 由盛到衰,正如 《素问·阴阳应象大论》 云: “年四十而阴 气自半也”。《灵枢·天年》 篇曰: “六十岁心气始衰, ……” 《医学入门》 亦云: “心动则血行于诸经……是心 主血也” 《直指方》 云: “气为血帅,气行则血行,气止 则血止,气有一息之不通,则血有一息之不行。” 故有一分 心气不足,就有一分瘀血内阻,有一分瘀血内阻,就有一 分血脉不通,随之带来一分疼痛,正如 《灵枢·经脉》 篇所 云: “手少阴气绝则脉不通……脉不通则血不流”。《灵 枢·厥病》 云: “厥心痛,卧若徒居。心痛间,动作痛益 甚,色不变,肺心痛也。” 所谓 “不通则痛”。心气虚进一 步发展至心阳不振,更不能帅血温经,血脉瘀阻更甚,出 现手足厥冷,心胸剧痛,大汗淋漓,脉微欲绝等厥心痛的 证候。正如 《医门法律》所云: “厥心痛……区真心痛一 间耳。手足逆冷而通身汗出,心微力弱。” 如不及时诊治, 必然发展到心阳虚脱之真心痛。此时则血瘀更甚,显而易 见,这即是由虚致瘀,因瘀而痛。其本是气虚,其标是血 瘀。
治则: 标本兼治。
治法: 益气通阳,活血通脉。
方药: 保丹饮 (自拟方)。
黄芪30g,党参24g,川芎15g,炙甘草6g,麦冬30g, 檀香10g,砂仁12g,炒枣仁30g,葛根24g,丹参30g, 桂枝12g,石菖蒲12g。水煎服,日1剂。
加减: 胸痛伴汗出、肢冷者,加细辛、杭芍; 胸闷痰 多者,加瓜蒌、前胡、厚朴、炒枳壳; 胸痛如刺,舌有瘀 斑者,加桃仁、赤芍、炒元胡、生蒲黄; 口咽干燥者,加 石斛、沙参、知母; 脘闷纳呆者,加半夏、生山楂、生麦 芽。
方解: 方以黄芪、党参、桂枝、炙甘草为君药补益心 气,温通心阳; 用党参、砂仁、炙甘草健脾和胃以开气血 生发之源; “血以活为要” 故用川芎、丹参活血通脉为臣; 用麦冬、炒枣仁养心阴,安心神,反佐补气温阳药温燥耗 阴,扰动心神之性,又蕴补阴配阳之意; “气以通为贵” 故用檀香、石菖蒲宽胸理气,给黄芪、党参所补之气注以 活力,使之有帅血行血之功,亦有动静互补之意; 用葛根、 桂枝为使,葛根有升提之功,将诸药带到上焦,桂枝有入 心通脉之用,将诸药引入心脉,二者配伍引诸药直达病所。 诸药合用,共奏补气温阳、活血通脉之功。
以上的治疗是对胸痹心痛本病的治疗,以下谈谈兼症 的论治:
(1) 心肺痛证
心肺同居上胸中,心主血脉,肺主气,气朝百脉, 《素问·五脏生成》 篇云: “诸气者,皆属于肺。” 《难经· 八难》云: “故气者,人之根本也。” 气是维持人体生命活 动的物质基础和能量的体现。气和血二者相互协调,则气 血运行正常,以维持人体各组织器官正常的生理活动。若 肺气不足,则宗气虚衰,助心行血之力降低,导致心脉瘀 阻,形成气虚血瘀型胸痹心痛病机。肺为水之上源,又称 贮痰之器,若肺气衰弱,胸阳不振,宣发不利,肃降阻滞, 通调水液功能失常,水饮、痰浊停于胸中,阻碍心脉。终 至胸痹心痛,加之寒邪乘虚而入,致心痛常有发作,正如 清·吴谦所云: “胸背者,心肺之宫城也。阳气一虚,诸寒 阴邪得以乘之,则胸背之气痹而不通,轻者病满,重者病 痛。”
主症: 胸痛彻背,背痛彻心,遇冷加剧。
兼证: 胸中憋闷,咳喘痰壅,短气乏力,甚则颜面浮 肿,脘胀纳呆,口唇发绀。
舌脉象: 舌质暗淡,边有齿印,苔厚腻,脉滑。
与西医病症的关系: 慢性支气管炎、肺心病合并冠心 病、风心病、充血型心肌病等常出现上述证候。
治则: 心肺同治。
治法: 宣痹通阳,化痰通脉。
方药: 化痰通脉饮 (自拟方)。
瓜蒌30g,薤白12g,清半夏12g,檀香10g,前胡 12g,丹参30g,葶苈子10g,石菖蒲12g,白酒30g。为引 水煎服,日1剂。
加减: 咳吐泡沫痰涎壅盛者,加桑白皮15g,桂枝 12g; 喘促不安者,加炒枣仁12g,川厚朴10g; 口唇紫绀 明显者,加桃仁12g,赤芍12g,川芎12g; 颜面、下肢浮 肿明显者,加桂枝、茯苓、生苡仁、坤草。
(2) 心肝痛证
心主血脉,肝藏血,主疏泄喜条达。血液的循行除靠 心气的推动、肺气的输布,还要靠肝气的调节。气行则血 行,气畅则血行周身。正如唐·王冰注 《素问》云: “肝藏 血,心行之,人动则血行于诸经,人静血归于肝脏。” 说明 肝和心在血液运行和调节方面的关系密切。如肝失调血之 职,人动而血不能及时灌注诸经,心经失养则胸痛心悸。 再者心主神明和血脉,肝主谋略和疏泄,心和肝在主司精 神情志和气血运行方面,是相互协调和影响的。在正常情 况下,关系到人体气机升降和畅通条达。若情志不遂,肝 气郁结而致心脉拘急,血行不畅,则出现心胸胀痛,连及 两胁,心烦易怒等症状; 若肝气生发太过,肝阳上亢,则 出现眩晕、头痛、不寐易怒等症状。如 《灵枢·厥病》 云: “厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也。” 可 见,其病机为七情所伤,肝失疏泄,心肝气郁,气机不畅, 血行瘀滞。
主症: 胸膺疼痛,两胁胀满,胸闷气短。
兼证: 心烦易怒,少寐多梦,口唇、面色青紫,甚则 四肢厥冷,遇怒诸症加剧或发作。
舌脉象: 舌质暗红少苔,脉沉弦有力。
与西医病症的关系: 冠心病合并更年期综合征或植物 神经功能紊乱的患者,常出现上述证候。
治则: 心肝同治。
治法: 疏肝理气,活血通脉。
方药: 疏肝通脉饮 (自拟方)。
柴胡18g,川芎12g,赤芍12g,炒枳壳10g,香附 10g,丹参24g,檀香10g,石菖蒲12g,白芍12g,炙甘草 3g。水煎服,日1剂。
加减: 如胸痛兼见眩晕、头痛明显者,为肝阳上亢, 加生地、石决明、珍珠母; 胸痛剧烈如针刺者,为瘀血阻 络,加桃仁、生蒲黄、炒元胡、五灵脂; 心烦心悸明显者, 加栀子、炒枣仁。
(3) 心脾痛证
心主血脉,脾主统血,脾胃为水谷之海,气血生化之 源,脏腑经络之根蒂,气机升降之枢,称为 “后天之本”。 若脾气虚弱,运化失职,不能化水谷精微以生气血,致使 气血虚弱,心脉失养,引起 “不荣则痛”。正如 《景岳全 书》所云: “气血虚寒不能营养心脾者,最多心腹痛证。” 《灵枢·厥病》 云: “厥心痛,痛如以锥针刺其心,心痛甚 者,脾心痛也。”
主症: 胸闷隐痛,心悸气短,倦怠乏力,劳则诸症加 剧。
兼症: 面色萎黄,腹满胀痛,神疲头昏,健忘少寐。
舌脉象: 舌淡胖,苔白腻,脉细弱。
与西医病症的关系: 冠心病合并慢性胃肠炎或贫血患 者常出现上述症状。
治则: 心脾同治。
治法: 益气养血,通脉安神。
方药: 健脾通脉饮 (自拟方)。
白术12g,当归12g,川芎12g,龙眼肉12g,木香 10g,桂枝5g,黄连3g,炙甘草8g,人参10g,(或党参 30g)黄芪30g,茯苓15g,炒枣仁24g。水煎服,日1剂。
加减: 若目胞浮肿,四肢发凉明显,偏于心脾阳虚者, 桂枝改15g,加细辛5g; 心烦口干明显者,为偏于心阴不 足,加麦冬24g,赤芍10g,白芍10g; 胸痛明显者,为瘀 血阻于心络,加生蒲黄、五灵脂、炒元胡; 胸脘满闷,恶 心痰多,为痰浊内阻,去炙甘草、龙眼肉,加远志12g, 陈皮12g,半夏12g,瓜蒌24g,前胡12g。
(4) 心肾痛证
心属阳,居于上焦,其性属火; 肾属阴,居于下焦, 其性属水。二脏各居上下,但生理关系非常密切,肾水上 济于心使心火不亢; 心火下降于肾使肾水不寒,这称为 “心肾相交”,即 “水火即济”。只有心火不亢,心脏才能正 常发挥主神明和主血脉的生理作用,才能下降于肾而温暖 肾水; 只有肾水不寒,肾脏才能正常发挥藏精生髓和生命 之根、先天之本的生理作用,才能上济于心而涵养心火。 若心肾两脏阴阳某一方偏盛偏衰,均能使上下失于相固, 阴阳失于互济而表现为心神不交,致使诸症丛生。对心肾 而言,肾在生理过程中起主导作用,正如 《素问·五脏生 成》篇云: “心之合脉也,其荣色也,其主肾也。” 肾虚在 胸痹心痛的发病过程中有时起着重要作用,正如刘完素在 《病机论》 中说: “诸寒收引皆属于肾水,其为病也,寒客 心痛,虚则胸中痛。” 《内经》 又云: “心病,治心不得, 索之水,水者,肾也。” 《景岳全书·论虚损病源》 云: “肾水亏,则心肾不交而神色败……。” 心肾同病之胸痹心 痛,虽然阴阳水火皆可偏盛偏衰而致病,但临床常见者乃 是肾水不足而致心火上炎,出现胸痹心痛证。如 《灵枢·厥 病》 篇云: “厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触其心, 伛偻者,肾心痛也。”
主症: 心胸隐痛,心痛彻背,久发不愈,心悸心烦, 午后加重。
兼症: 眩晕,耳鸣,易怒,盗汗少寐,气短乏力,口 燥咽干,小便短赤。
舌脉象: 舌质暗红少苔,脉沉细或弦细。
与西医病症的关系: 冠心病合并高血压、糖尿病或植 物神经紊乱者常出现上述证候。
治则: 心肾同治。
治法: 滋阴降火,通脉止痛。
方药: 滋水通脉饮 (自拟方)。
知母20g,生地30g,山药15g,山萸肉12g,丹皮 12g,泽泻15g,茯苓15g,夜交藤30g,细辛3g,黄连 10g,檀香8g,丹参24g,川芎12g,葛根24g。水煎服, 日1剂。
加减: 胸痛明显者,加白芍24g,炙甘草6g,郁金 12g; 虚烦不寐者,加栀子10g,炒枣仁30g,白芍18g; 眩 晕明显者,去细辛,加天麻12g,钩藤30g,石决明30g; 咽干口燥者,加天冬15g,麦冬15g; 肾阳亦虚,出现胸痛 夜甚者,下肢冷,夜尿多者,去知母,黄连改3g,加淫羊 藿24g,熟附子、肉桂、枸杞子各15g; 病发展到真心痛, 当急则顾命,参照真心痛节治之。
方解: (参考 《景岳全书卷十六论虚损病源》)
肾为精血之府,阴阳之宅,而人之生气即周大地之阳 气,无非自下而上,所以肾为五脏之本。本方用知母、地 黄滋肾水以固其本,肾水亏,则肝失所滋而血燥生,故用 山萸肉、丹皮养肝体除燥热,以免生火生风; 肾水亏,水 不归源而脾痰起,故用山药、茯苓健脾除湿以绝痰源; 肾 水亏,则心肾不交而神色败,故用黄连清心火,用细辛引 火归源,肾苦燥,急食辛以润之之意; 肾水亏,则盗伤肺 气而喘咳频,故用知母润肺平喘止咳,用细辛益肺气以助 肃降。用檀香、丹参、川芎理气活血止胸痛,用夜交藤通 心络而安心神,用葛根升脾胃清气而载药上行。诸药伍用, 共奏滋阴降火,通脉止痛之功。
(5) 心胃痛证
心主血脉,在生理上与胃有密切关系,正如 《素问·经 脉别论篇》所云: “食气入胃,浊气归心,淫精于脉。” 可 见脉以胃气为本。而胃为受纳之腑,脾为转运之官,与心 通过经络直接联系,如 《素问·平人气象论》 云: “胃之大 络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗 气也。” 宗气乃诸气之纲,散于胸中为胸阳,注于心中为心 气。且足太阴脾经,“……其支者,复从胃,别上膈,注 心中。” 当胃阳不足,不能转化水谷时,不仅是气血无源, 而且水谷积于胃脘,久则清气不升,浊气上逆,上扰于心, 致心气不和,血脉阻滞而心痛。《证治准绳·心痛胃脘痛》 亦云: “胃脘之受邪,非止其自病者多,然胃脘痛近于心, 移其邪上攻于心,为心痛者亦多。” 《灵枢·厥病》 云: “厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也。”
主症: 突然胸脘疼痛,食后加剧或诱发。
兼症: 胸脘满闷,恶心纳呆,时有嗳气,精神疲惫, 甚则四肢厥冷,剧痛难忍。
舌脉象: 舌质淡红苔白厚腻,脉弦滑。
与西医病症的关系: 冠心病伴有胃溃疡、胃炎、胆囊 炎等胃肠疾患时,常出现上述证候。
治则: 心胃同治。
治法: 温阳和胃,降逆通脉。
方药: 和胃通脉饮 (自拟方)。
陈皮12g,姜半夏12g,瓜蒌24g,干姜10g,丹参 18g,生山楂15g,檀香10g,砂仁10g,茯苓12g,炙甘草 5g,苍术12g,黄连5g。水煎服,日1剂。
加减: 胸痛剧烈者,加炒元胡、川芎; 恶心呕吐者, 加姜竹茹、降香; 腹胀便秘者,加川厚朴、生大黄; 神疲 乏力明显者,去瓜蒌,加黄芪、党参、石菖蒲、生麦芽。
(二) 治验病案举例
例1 孙某,女,56岁,干部,1994年1月8日就诊。
胸痛彻背3年,加剧7天。3年前因劳累引起胸痛彻 背,经住西医院治疗2个月缓解,出院时诊断: 慢性冠状 动脉供血不足,出院后常服消心痛、地奥心血康、速效救 心丸等药。7天前因劳累引起突然胸痛彻背加剧,如绞如 刺,伴有心悸,气短,胸闷,乏力,动则诸症加剧,服速 效救心丸和含化硝酸甘油后稍能缓解。现服地奥心血康、 消心痛、潘生丁等药,一日发作3～4次。舌体胖质淡红有 瘀斑,苔薄白稍腻,脉弦细。心电图示: 冠状动脉供血不 足 (V_4～6T波深倒,ST段下移1mm)。
中医诊断: 胸痹心痛。
西医诊断: 冠心病。
治法: 益气温阳,活血通脉。
方药: 保丹饮。
水煎服,日1剂
疗效: 服药6剂,诸症消失,逐步停服消心痛等药, 一周内停完。又服24剂,胸痛未再发作,心电图亦有明显 改善 (V_4～6波变低平,S段已恢复至等电位线)。
例2 孙某,男,61岁,干部,1993年12月就诊。
胸中闷痛10年,加剧7天。15年前患咳喘病,每年 入冬加剧,诊断为慢性支气管炎,肺气肿。10年前冬季又 增加胸中闷痛阵作,心电图示: 慢性冠状动脉供血不足。7 天前因受寒而引起胸中闷痛阵作,伴有咳嗽,喘促不安, 吐白粘痰,颜面浮肿,胃脘饱胀,纳呆,难以平卧,神倦 乏力,舌质暗红苔白厚腻,脉象滑数。X线胸透: 肺气肿, 双肺纹理紊乱。心电图示: 右室大,慢性冠状动脉供血不 足 (Ⅱ、Ⅲ、F导联ST段平直下移1.5mm,V_1～4T波低平)。 白细胞: 12×10⁹/L。
中医诊断: 胸痹心痛。
西医诊断: 冠心病、肺心病合并感染。
治法: 宣痹通阳,化痰通脉。
方药: 化痰通脉饮加减。
瓜蒌30g,薤白12g,丹参24g,法半夏12g,茯苓 20g,前胡15g,檀香10g,石菖蒲12g,川厚朴12g,葶苈 子10g,炒杏仁12g,白酒30g为引。水煎服,日1剂。
疗效: 服药15剂,胸痛消失,余症亦减,仍有胸闷气 短,咳吐少量白痰,舌质淡红苔白腻,脉象缓和。心电图 较前好转,X线胸透示: 肺气肿。上方去薤白、石菖蒲, 加黄芪、党参、白术各15g,水煎服15剂以巩固疗效。
例3 王某,男,51岁,工人,1989年6月20日就 诊。
胸胁胀满疼痛半年,加剧15天,伴有头痛,眩晕,心 悸气短,心烦少寐,口唇青紫,遇怒诸症加剧,舌质红苔 薄白,脉弦细。血压24/15kPa; X线胸透: 主动脉弓迂曲 延长; 眼底动脉硬化Ⅱ°; 心电图示: 冠状动脉供血不足 (V_3-5T波倒置)。
中医诊断: 胸痹心痛 (心肝气滞,日久化火)。
西医诊断: 冠心病,高血压病。
治法: 疏肝理气,潜阳通脉。
方药: 疏肝通脉饮加减。
柴胡15g,炒枳壳10g,川芎12g,赤芍12g,檀香 10g,石菖蒲10g,丹参24g,白芍12g,香附10g,石决明 20g,生地30g,珍珠母30g。水煎服,日1剂。
疗效: 服药18剂,胸痛消失,余症亦减,血压20/ 12kPa,心电图大致正常。恢复正常工作。
例4 吕某,男,62岁,工人,1998年6月26就诊。
胸闷隐痛,心悸气短4年,加重半月。每因劳累或饱 餐之后加重或发作,伴有少寐多梦,倦怠乏力,易出汗, 小便频,大便秘,舌质淡红有瘀斑,脉细而结、代。血压 19/10.5kPa,心电图示: 房颤,完全性右束支传导阻滞,慢 性冠状动脉供血不足。曾服冠心苏合丸、冠心Ⅱ号,病情 不减。
中医诊断: 胸痹心痛 (气血两虚证)。
西医诊断: 冠心病、房颤、完全性右束支传导阻滞。
治法: 益气养血,通脉安神。
方药: 党参30g,炙黄芪30g,云苓18g,白术12g, 当归12g,炒枣仁30g,桂枝12g,川芎12g,甘松12g,炙 甘草10g,阿胶 ^(烊化)10g,砂仁6g 水煎服,日1剂。
疗效: 服药36剂,诸症均有所减轻,睡眠饮食、二便 正常。心电图示: 不完全性右束支传导阻滞,慢性冠状动 脉供血不足 (T波较前倒置明显变浅)。患者恢复正常工 作。
例5 宋某,男,59岁,干部,1993年11月25日就 诊。
心胸隐痛10年,近10天加剧。10天前因劳累诱发心 胸疼痛,呈阵发性加剧,伴有头晕耳鸣,心悸气短,心烦 少寐,口舌干燥,舌红苔少,脉细数。血压24/13.5kPa, 心电图示: 冠状动脉供血不足,心率98次/分。经服益心 口服液、消心痛、丹参片等药疗效不明显。
中医诊断: 胸痹心痛 (心肾阴虚证)。
西医诊断: 冠心病。
治法: 滋阴降火,通脉安神。
方药: 滋水通脉饮加减。
知母15g,生地30g,山药12g,炒枣仁30g,泽泻 24g,云苓20g,川连10g,石决明24g,细辛3g,丹皮 12g,栀子10g,山萸肉8g。水煎服,日1剂。
疗效: 服药30剂,诸症有显著好转,舌质淡红苔薄 白,脉缓和,血压16/11.5kPa,心电图较前好转。用杞菊 地黄丸1丸,日3次; 复方丹参片4片,日3次。常服以 巩固疗效。
例6 王某,女,56岁,干部,1994年1月5日就 诊。
胸脘闷痛,加剧10天。10天前因食冷物引起胸脘阵 痛,食后加剧,伴有恶心纳呆,脘腹胀满,精神不振,大 便稍干,失眠多梦,舌质红苔白厚腻,脉弦滑。素有慢性 胃炎。心电图示: 慢性冠状动脉供血不足 (V_4-6)T波倒 置)。
中医诊断: 胸痹心痛 (胃寒积滞证)。
西医诊断: 冠心病。
治法: 温阳和胃,降逆通脉。
方药: 和胃通脉饮加减。
陈皮12g,姜半夏12g,瓜蒌24g,黄连5g,丹参18g, 炙甘草6g,云苓15g,檀香10g,干姜10g,苍术12g,砂 仁10g,降香10g。水煎服,日1剂。
疗效: 服药15剂,胸痛消失,胃胀亦减,饮食增加, 精神好转,舌质淡红,苔薄白,心电图好转 (V_4-6T波低 平)。上方去降香,加党参20g,隔日1剂,连服1个月以 巩固疗效。
结语: 以脏腑辨证论治为核心,用辨病与辨证相结合 的方法进行论治,主张一病只有一个主方来治疗,如果分 证 (或称分型) 论治,各证 (型) 均与某脏腑阴阳失调, 气血失常有关,故所表现的证候亦是主病脏腑兼有其他一 脏或两脏以上的证候,这种辨证方法容易提纲挈领,执简 驭繁,抓住疾病的本质来进行施治。