|
多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
本指南涵盖临床表现，诊断标准、分型、分期，鉴别诊断，MM的预后评估与危险分层，疗效评判标准，MM的治疗与随访监测等内容，本文仅就重要图表进行展示，感兴趣读者可订阅中华内科杂志2017年第11期。
表1 多发性骨髓瘤的检测项目 项目 | 具体内容 | 基本检查项目 | 血液检查 | 血常规、肝肾功能(包括白蛋白、乳酸脱氢酶[1])、电解质(包括钙离子)、凝血功能、血清蛋白电泳(包括M蛋白含量)、免疫固定电泳(在轻链型加做IgD [2])、β2-MG、C反应蛋白、外周血涂片(浆细胞百分数)、血清免疫球蛋白定量(包括轻链) |
| 尿液检查 | 尿常规、蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24 h尿轻链 |
| 骨髓检查 | 骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检＋免疫组化(骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗体：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ轻链、λ轻链) |
| 影像学检查 | 全身X线平片(包括头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、颈椎) |
| 其他检查 | 胸部CT、心电图、腹部B超 | 对诊断或预后分层有价值的项目 | 血液检查 | sFLC |
|
| 心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病患者，检测心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、NT-proBNP |
| 尿液检查 | 24 h尿蛋白谱(多发性骨髓瘤肾病及怀疑淀粉样变者) |
| 骨髓检查 | 流式细胞术(建议抗体标记采用4色以上，应包括针对如下分子的抗体：CD19、CD38、CD45、CD56、CD20、CD138、胞质κ轻链、胞质λ轻链；有条件的单位加做CD27、CD28、CD81、CD117、CD200等的抗体，建议临床研究时开展) |
|
| FISH(建议CD138+磁珠分选骨髓瘤细胞或同时行胞浆免疫球蛋白染色以区别浆细胞)，检测位点建议包括：IgH易位、17p-(p53缺失)、13q14缺失、1q21扩增；若FISH检测IgH易位阳性，则进一步检测t(4；14)、t(11；14)、t(14；16)、t(14；20)等 |
| 影像学检查 | CT(局部或全身低剂量)或MRI(全身或局部包括颈椎、胸椎、腰骶椎、头颅)、PET-CT |
| 其他检查 | 怀疑淀粉样变性者，需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活检，并行刚果红染色。怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查 |
注：β2-MG为β2微球蛋白；sFLC为血清游离轻链；BNP为B型利钠肽；NT-proBNP为N末端B型利钠肽原；FISH为荧光原位杂交
参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。
表2 无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)诊断标准(需满足第3条＋第1条/第2条)
1.血清单克隆M蛋白≥30 g/L，或24 h尿轻链≥0.5 g | 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%～60% | 3.无相关器官及组织损害(无SLiM、CRAB等终末器官损害表现) |
注：SLiM、CRAB表现的具体内容参见表3
表3 有症状(活动性)多发性骨髓瘤诊断标准(需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项) 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 | 2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白a | 3.骨髓瘤引起的相关表现 |
| (1)靶器官损害表现(CRAB)b |
|
| ·[C]校正血清钙>2.75 mmol/Lc |
|
| ·[R]肾功能损害(肌酐清除率<40 ml/min或肌酐="">177 μmol/L) |
|
| ·[A]贫血(血红蛋白低于正常下限20 g/L或<100> |
|
| ·[B]溶骨性破坏，通过影像学检查(X线片、CT或PET-CT)显示1处或多处溶骨性病变 |
| (2)无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常(SLiM) |
|
| ·[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d |
|
| ·[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100e |
|
| ·[M] MRI检查出现>1处5 mm以上局灶性骨质破坏 |
注：a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白(诊断不分泌型MM)，则需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤；b其他类型的终末器官损害也偶有发生，若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；c校正血清钙(mmol/L)＝血清总钙(mmol/L)－0.025×血清白蛋白浓度(g/L)＋1.0(mmol/L)，或校正血清钙(mg/dl)＝血清总钙(mg/dl)－血清白蛋白浓度(g/L)＋4.0(mg/dl)；d浆细胞单克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链κ/λ限制性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值；e建议使用英国The Binding Site Group的检测技术，需要受累轻链数值至少≥100 mg/L
按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系和修订的国际分期体系(R-ISS)进行分期(表4，表5)。
表4 Durie-Salmon分期体系 分期 | 分期标准 | Ⅰ期 | 满足以下所有条件： |
| 1.血红蛋白>100 g/L |
| 2.血清钙≤2.65 mmol/L(11.5 mg/dl) |
| 3.骨骼X线片：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤 |
| 4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低：(1)IgG<50><30><4 g/24=""> | Ⅱ期 | 不符合Ⅰ和Ⅲ期的所有患者 | Ⅲ期 | 满足以下1个或多个条件： |
| 1.血红蛋白<85> |
| 2.血清钙>2.65 mmol/L(11.5 mg/dl) |
| 3.骨骼检查中溶骨病变大于3处 |
| 4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：(1)IgG>70 g/L；(2)IgA>50 g/L；(3)本周蛋白>12 g/24 h | 亚型 |
|
| A亚型 | 肾功能正常[肌酐清除率>40 ml/min或血清肌酐水平<177 μmol/l(2.0=""> |
| B亚型 | 肾功能不全[肌酐清除率≤40 ml/min或血清肌酐水平≥177 μmol/L(2.0 mg/dl)] |
表5 国际分期体系(ISS)及修订的国际分期体系(R-ISS) 分期 | ISS的标准 | R-ISS的标准 | Ⅰ期 | β2-MG<3.5 mg/l和白蛋白≥35=""> | ISSⅠ期和非细胞遗传学高危患者同时LDH水平正常 | Ⅱ期 | 不符合ISS Ⅰ和Ⅲ期的所有患者 | 不符合R-ISSⅠ和Ⅲ期的所有患者 | Ⅲ期 | β2-MG≥5.5 mg/L | ISSⅢ期同时细胞遗传学高危患者a或者LDH高于正常水平 |
注：β2-MG为β2微球蛋白；a细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del(17p), t(4；14), t(14；16)
表6 mSMART的危险分层 危险分层 | 分层标准 | 高危 | FISH：del(17p)，t(14；16)，t(14；20) |
| GEP：高危标志 | 中危 | FISH：t(4；14) |
| 常规核型分析技术检出del(13) |
| 亚二倍体 |
| 浆细胞标记指数≥3% | 低危 | 其他异常包括FISH检出t(11；14)，t(6；14) |
注：mSMART为Mayo骨髓瘤分层及风险调整治疗；FISH为荧光原位杂交；GEP为基因表达谱
来源：选自《中华内科杂志》, 2017,56(11) : 866-870. |
