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作者：洪渊，凌 霞，申 博，杨 旭 通讯作者：杨 旭 航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科 1BPPB的历史 BPPV是最常见的外周前庭疾病，约90%以上的位置性眩晕/眼震是由BPPV引起的。1897年，Adler最先提及此病。1921年Barany偶然观察到同事Carlefos在体位变化时产生了眩晕和眼震，因此描述出了这种由位置改变而产生的特征性眩晕和眼震，并把这些症状归因于前庭器官受损。1952年, Dix 和 Hallpike在Barany研究的基础上，首先描述了BPPV的所有临床表现并提出了该病的诱发试验，认为耳石器官的异常为此病的病因。此后，Schnknecht在1969年提出了壶腹嵴顶结石理论。Hall于1979年提出管结石的概念，为BPPV的诊治奠定了理论基础。20世纪80年代初，人们普遍认为BPPV仅仅是由后半规管受累引起的，然而，1985年，McClure提出了水平半规管BPPV的概念和临床特点，在对7例患者进行Dix-Hallpike诱发试验的过程中出现了跳向地板方向（即向地性眼震）的位置性眼震。直到1995年Robert等报道了3例Roll试验中表现为持续背地性眼震的水平半规管BPPV，即在仰卧位侧向转头时，出现跳向天花板方向的眼震。人们对上半规管的认识相对较晚，直到1994年Herdman对77例BPPV患者分析发现，其中有9例是上半规管受累导致的，之后的1999年，Honrubia等应用红外线摄像机和Frenzels镜对292例BPPV患者进行研究，又发现有4例为上半规管BPPV。距今为止，上半规管BPPV的研究史仅20余年，Honrubia等认为，在Dix-Hallpike试验或垂直悬头试验(Straight Head Hanging，SHH)的过程中出现扭转下跳性眼震，如果无任何中枢证据，则可认为是累及了上半规管的BPPV。 2分类及流行病学 BPPV可累及单侧，双侧或多个半规管。根据半规管的解剖结构可将BPPV分为四类:后半规管型BPPV、水平半规管型BPPV、上半规管型BPPV和混合型BPPV。 据美国的一项研究表明，BPPV的患病率为10.7-64/10万。德国的一项人群调查发现，BPPV的终生患病率2.4%，其中男性为1.6%，女性为3.2%；一年发病率为0.6%，累积发病率在80岁时约为10%，而BPPV在儿童期极为罕见。最近国内文献报道中，BPPV约占眩晕病人的33%，甚至达到55.7%。BPPV在老年人和女性中较为多见，整个人群发病高峰在60岁左右，男：女=1: 2-3。BPPV以右耳多见，可能与大多数人习惯右侧卧位睡眠有关。BPPV以后半规管和水平半规管受累多见。后半规管约占60-90%，水平半规管约占5-30%，很少累及上半规管。然而，目前认为，水平半规管BPPV的发病率有可能被低估。 3临床表现 患者常急性起病，主要表现为眩晕，常伴有恶心、呕吐、出汗等症状，常于躺下、起床、翻身、低头、仰头、左右转头等头位改变时发作，眩晕持续时间数秒至数分钟不等。由于特定的头动会引起眩晕发作，很多患者常呈强迫头位。当眩晕感经过手法复位消失后，患者常出现持续数小时至数天头昏、漂浮不稳等症状。 4诊 断 绝大多数患者可追溯到上述典型的病史，可作为BPPV的诊断依据，但也有一些患者缺乏上述典型病史。据统计，约70%以上的BPPV患者在进行位置试验时，可诱发出相应位置性眼震。 后半规管BPPV患者，常在躺下、起床、弯腰及低头位时可诱发出短暂的眩晕，Dix-Hallpike试验可诱发出典型的眼震。具体步骤：患者端坐于检查床上，检查者双手把持患者头部向一侧转头45°，同时嘱患者迅速仰卧，头向后悬垂于床平面下30°，在此位置可诱发出眼球上极向低位耳扭转和方向向上（朝前额）的垂直性眼震和眩晕的症状，眼震潜伏期约2-5s，在1 min之内症状常可缓解（典型的在30s内消失），坐起时眼震方向常逆转。在反复诱发的过程中，眼震常表现为易疲劳性。但在少数情况下，若出现眼震持续时间大于1min，除外其他眩晕疾病，这种眼震往往提示后半规管的嵴顶结石症。针对后半规管的嵴顶结石症，患者在仰卧位（约前倾30度）头转向受试侧45°时（即“HalfDix-Hallpike试验”） 常可出现强度最强的眼震。该位置使受累嵴帽处于水平位，在重力作用下，使嵴帽最大限度偏斜。 Side-lying试验（也叫Semont试验，侧卧试验）也可用于后半规管BPPV的诊断。具体步骤：患者端坐于检查床中间，双腿自然下垂，检查者与患者面对面而立，检查者把持患者头部，使患者向健侧转头45°，然后嘱患者迅速侧卧于患耳侧，检查者双手保持患者颈部尽量处于过伸位，在此头位下观察患者的眼震。 针对Dix-Hallpike试验和Side-lying试验，国外Helen等学者研究认为Side-lying试验是Dix-Hallpike试验的一种有效的替代方法，对于活动受限或者无法完成Dix-Hallpike试验的患者更为适用。国内区永康等研究认为在诊断后半规管BPPV中，两种试验诱发出的眩晕和（或）眼震的潜伏期、持续期及方向等特征无差异，提示两种试验具有相同的诊断价值。 水平半规管BPPV患者，常在床上左右翻身或左右转头时出现眩晕和眼震，仰卧翻滚试验(supine roll test，SRT)为主要的诊断方法。患者取仰卧位（头前倾约30°），快速向一侧转头 90°,保持头位不变1min，观察有无眩晕和眼震出现，回到仰卧位，快速向对侧转头90°,保持头位1min，观察有无眩晕和眼震出现，最后回到仰卧位。必要时可采用头体同轴的左右侧卧位代替转头位。依据眼震方向和持续时间可分为：一过性向地性眼震（眼震持续时间通常＜1min）、持续性向地性眼震（持续时间通常＞1min）和背地性眼震（持续时间则通常＞1min）。水平半规管BPPV的定侧：对于向地性眼震，诱发出的较强眼震的激发侧为患侧，对于背地性眼震，诱发出较弱眼震的激发侧为患侧。与后半规管BPPV相比，水平半规管BPPV诱发出的眼震通常潜伏期较短，持续时间较长，疲劳性较小。 上半规管BPPV较为少见。患者常于躺下、起床时出现眩晕，有时也可在低头、仰头位时出现短暂的眩晕，同样应用Dix-Hallpike试验可诱导出典型的眼震：悬头位时诱发出的眼震为伴或不伴有背地扭转成分的下跳性眼震；坐起时眼震方向常逆转。在临床上，部分上半规管BPPV患者，双侧Dix-Hallpike试验均能诱发出位置性眼震，此时我们可根据眼震的扭转方向来辅助定侧，眼震的扭转方向侧为患侧。 此外，上半规管BPPV也可用SHH来诊断，具体步骤：患者端坐于检查床上，迅速躺下，使患者正位垂直悬头于床下至少30°，出现伴或不伴有扭转成分的下跳性眼震时，则可诊断为上半规管 BPPV，但不能区分左右侧。应用此试验诊断上半规管BPPV时，须除外中枢神经系统疾病。 |
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