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周期性动眼神经麻痹是以动眼神经支配的全部或部分眼内肌、眼外肌周期性麻痹与痉挛交替出现为特征的一种罕见的眼科疾病。现将首都医科大学附属北京同仁医院近年诊治的3例周期性动眼神经麻痹病例报道如下。 患者女，22岁，自幼右上睑下垂、睁眼困难，后渐出现右眼外斜，症状无晨轻暮重。1岁行右上脸下垂矫正术，15岁行右眼斜视矫正术，具体术式不详，术后症状无改善。2009年8月至首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心就诊。体格检查：双裸眼视力0.2，右眼视力不能矫正，左眼矫正至1.0。右上睑下垂，遮瞳孔约1/2。角膜映光，右眼外斜约10°-15°，上下转受限，Bell征弱。眼底检查正常。眼科考虑：右不全性动眼神经麻痹。转诊于神经内科门诊，检查发现右上睑周期性上抬和下垂，右瞳孔周期性扩大和缩小。在一个周期内：(1)右上睑下垂，右瞳孔扩大，直径约6mm，对光反应消失，右眼轻度外斜视，持续约15-20s；(2)右上睑颤动，持续约4s；(3)随即右上睑上抬，右睑裂与左侧基本等大，右眼球逐渐回至近中线位置，右瞳孔缩小至2-3mm，对光反应存在，持续约10s；(4)右上睑轻微颤动，持续约2s，随即右上睑下垂，右瞳孔扩大，进入下1个周期。每个周期持续40s左右(图1)。诊断周期性动眼神经麻痹，无特殊治疗。 患者女，15岁，9岁时于情绪异常后出现左上睑下垂、左眼球活动障碍，渐加重，无晨轻暮重及疲劳现象。4个月前再次受精神刺激，一夜未眠，伴心慌、出汗、四肢发抖，次日晨起发现左上睑颤动、左上睑下垂加重。2.5个月前左眼视力逐渐下降，伴左眼球略突出。2008年11月至首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心就诊。眼部检查，裸眼视力：右眼0.03，左眼0.5，右眼视力不能矫正。眼位：右眼外斜40°，左眼外斜30°，左上睑下垂，遮1/2瞳孔，左眼内转距内眦3-4mm，左眼内上、内下、外上、外下转不能。眼科考虑左眼不全性动眼神经麻痹，右眼弱视。予B族维生素营养神经治疗后，左上睑颤动好转，左上睑下垂及眼球活动障碍无明显改善。转至神经内科门诊就诊，检查发现左上睑周期性上抬和下垂，左瞳孔周期性扩大和缩小，每个周期持续约50s。麻痹期左上睑下垂，左睑裂约4mm、遮1/2瞳孔，左眼外斜、内转距内眦4 mm、上下转受限、外展充分，左瞳孔扩大，直径约5mm，对光反应消失。痉挛期左睑裂渐增大至10mm，左眼球回至中线位置，左瞳孔缩小至2-3mm，对光反应存在。右睑裂约7mm，右瞳孔直径约2mm，对光反应存在，右眼球各向活动尚充分，各方向注视时均町见快速持久的粗大水平眼震。门诊以“眼肌麻痹原因待查”收入神经内科病房诊治。眼睑疲劳试验及新斯的明试验结果阴性，重复频率电刺激检在低频及高频刺激波幅未见明显递增递减现象，溴吡斯的明治疗无效，不支持重症肌无力诊断。甲状腺功能检查示，游离T3 10.01pmol/L(正常2.6-6.8pmol/L)，游离T4 34.38pmol/L(正常10-22pmol/L)，TSH 0.01IU/L(正常0.27-4.2IU/L)，眼眶CT示左侧动眼神经支配诸眼外肌较右侧细。转至内分泌科，诊断弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病)，甲状腺相关眼病。予甲硫咪唑治疗10d后，眼部表现无明显变化，复查游离T3 7.59pmol/L(正常2.3-6.3pmol/L)，游离T4 23.00pmol/L(正常10-23pmol/L)，TSH 0.011IU/L(正常0.4-4IU/L)。此外，头颅MRI和MRA检查提示：小脑扁桃体下疝，考虑Chiair畸形I型；垂体腺瘤，垂体激素水平正常，考虑垂体无功能性腺瘤。最终诊断左眼周期性动眼神经麻痹，定期随访。 患者男，23岁，出生后发现右上睑下垂，6岁加重，5岁时发现双眼外斜，右眼明显。2010年1月至首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心门诊就诊。眼都检查，裸眼视力：右眼0.3，左眼0.4。眼位：左眼外斜45°，右眼外斜30°。右眼上转、下转、内转受限，右上睑下垂，遮瞳孔约1/2。双角膜清，眼底正常。眼科考虑双眼屈光不正，怀疑重症肌无力，转诊至神经内科门诊，体格检查发现右上睑周期性上抬和下垂，右瞳孔周期性扩大和缩小。初为右睑裂缩小，遮1/2瞳孔，右眼内收、上下视受限，右瞳孔扩大至约5mm，对光反应消失；随后右睑裂渐增大至与左侧等大，右眼球回至近中线位置。右瞳孔渐缩小至2.5mm左右，对光反应存在；期间伴有右上睑短暂颤动。每个周期约持续30-40s。紧张、视物久时町诱发上述表现，无间歇期。头颅MRI示右眼外肌细小，眼轴不对称。诊断周期性动眼神经麻痹，无特殊治疗。  讨论 本病由Rampoldi于1884年首次报道，Axenfeld和Schurenberg于1901年进行了详细描述，1942年Lowenstein和Givner称之为周期性动眼神经麻痹，1975年协Loewenfeld和Thompson称之为周期性痉挛性动眼神经麻痹。Murthy和Hegde(2009年)认为本病可能属于周期性垂直性斜视的一种。至今，国内文献共报道19例，国外英文文献报道约90例。 国内文献报道显示，本病男女性别比为1.75：1，无家族史；多在2岁以内(77.3％)起病，起病多无诱因，发热后起病者3例，麻疹、外伤(坠床)后起病者各1例，精神紧张时加重者2例；19例单眼受累者中右眼受累者12例(63.6％)，双眼受累者(4.5％)少见；12例合并弱视者中11例为2岁内起病，1例为3岁内起病；2例伴高度近视者均为自幼起病；11例采取眼科手术矫正治疗。本组3例患者中1例男性，2例女性，考虑因属个案报道，病例数少，故未显示男性患者多。1例在9岁时因精神受刺激后起病，考虑精神状态异常可能是本病的诱因之一。3例均为单眼受累，2例为右眼受累，此与既往国内外报道单眼、尤右眼受累者多见相符合。例1和例2伴弱视，考虑分别与自幼出现较明显上睑下垂及眼球不能固视而影响视力发育有关；例3患者右上睑下垂在6岁时加重，视力发育已较完善，故近视力尚可，其裸眼视力下降，考虑为屈光不正所致。 周期性动眼神经麻痹的临床特征为动眼神经麻痹的基础上出现周期性痉挛表现。国内外文献报道显示，麻痹期表现为：上睑下垂、瞳孔扩大、对光反应减弱或消失、眼球外斜视。痉挛期表现为：上睑痉挛上抬，患侧睑裂甚至宽于健侧；瞳孔缩小，甚至小于健侧；眼球回至中线位置甚至越过中线呈轻度内下斜视。麻痹期和痉挛期的持续时间存在较大差异，国内文献资料显示，麻痹期持续8s-2min者占68.18％，痉挛期持续5-40g者占63.64％，36.4％(8/22)患者于痉挛期开始前出现眼睑颤搐(含例1-例3)。麻痹期和痉挛期持续时间可能因病程、睡眠时相的不同而变化。多数病例麻痹期与痉挛期交替存在，无间歇期，仅1例患者在反复发作数10d后有数天的间歇期，间歇期睑裂、瞳孔及眼球运动完全正常。本组3例患者麻痹期和痉挛期表现与国内外报道较一致，3例患者每个周期持续时间在30s-1min，均无间歇期，但麻痹期与痉挛期之间均见有患侧上睑颤动表现。据国内文献报道，上述麻痹-痉挛的周期性表现多在病初即有，睡眠时仍存在。有3例患者于发病初仅有上睑下垂的动眼神经部分麻痹表现，其中1例于2年后、2例于7-10年后出现周期性痉挛表现。1例患者麻痹期和痉挛期持续时间最初相等，之后麻痹期时间逐渐延长。李少敏等报道的病例为慢波睡眠时麻痹期延长、痉挛期缩短，快波睡眠时麻痹期缩短；而杨素红和甘晓玲报道的病例显爪慢波、快波睡眠均为麻痹期缩短、痉挛期延长。此外，有报道显示，本病患者麻痹期远视力较好，近视屈光度较低；痉挛期出现调节痉挛，晶状体变凸，裸眼视力下降，屈光度向近视的变化可高达10.00D。 根据周期性动眼神经麻痹患者典型的症状体征即可做出诊断，本文3例患者的诊断均由此得出。本病需与可造成动眼神经麻痹的后交通动脉瘤、海绵窦非特异性炎症和脑干其他病变相鉴别，此外，据本文报道的病例，还需与重症肌无力相鉴别。Miller和Lee认为后天发病的成人患者，还应与神经性眼肌强直相鉴别，后者常发生于经颅底放疗后。 关于本病的治疗，国内外文献显示多采用手术治疗矫正其麻痹相外观，包括斜视及上睑下垂矫正手术。国内文献报道的12例接受眼部矫正手术治疗者中，9例有效，1例无效，1例效果不详。手术效果多表现为眼球运动的周期性变化、眼位偏斜得到矫正或改善，而瞳孔的周期性变化无明显改善，其中4例明确显示瞳孔周期性变化与术前无异，未有提及视力改善者。可见，后期的手术治疗仅为矫正面部外观，其对弱视或高度近视已尤作用。本文例1患者于儿童期曾2次行手术治疗，均尤效。此外，毒扁豆碱滴眼液对麻痹有一定的缓解作用，可卡因滴眼液可减轻痉挛期的瞳孔缩小。许继平于1988年曾报道1例应用酰胺咪嗪治愈的患者，但Miller和Lee于2004年报道的2例采用酰胺咪嗪治疗的患者，其症状于治疗后不变甚至加重，而Vighetto和Tilikete于2009年的文献中认为诸如酰胺咪嗪之类的细胞膜稳定剂对减轻症状多数有效。 周期性动眼神经麻痹的确切病因及机制不详，其起病可能与先天发育或外伤、感染等因素有关。本文例2患者于情绪、精神状态异常后发病，提示情绪、精神因素可能是本病诱发因素之一。Loewenfeld和Thompson认为，先天性或获得性因素所致者由动眼神经颅内段损害引起；动眼神经损害后，其神经元发生继发性退行性变性，受损的和反应性增高的两种神经细胞的残存可能是致病因素。Shults等认为受损害的动眼神经膜的不稳定性可产生自发冲动，引起不自主的、持续的异常眼肌收缩，即周期性痉挛表现。Vighetto和Tilikete亦认为本病与神经兴奋性活动增强有关。此外，曾有人据脑血管造影检查结果否定了脑血管病性致病因素。 总之，周期性动眼神经麻痹是临床罕见病种，易因认识不足而漏诊或误诊。而本病为一良性过程，绝大多数患者的症状终生存在，对寿命无影响，但临床医生若能在充分认识本病后早期确诊并予干预，则可能减轻或避免本病对患儿视力发育的影响，并可避免误诊误治给患者带来的身心和经济上的负担。 中华眼科杂志 2011年1月第47卷第1期 作者：陈瑞玲 景筠 江汉秋 秦宁宁（首都医科大学附属北京同仁医院神经内科） 卢炜（北京同仁眼科中心） |
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