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导读
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◆ ◆ ◆ 导读 近日，中国卒中学会组织和发布了一项急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓的科学声明。 十大特殊情况下rt-PA推荐要点，内容如下： ◆ ◆ ◆ 1.关于高龄卒中患者的推荐 ▪高龄AIS患者总体预后差，出血风险和死亡率均高于年轻患者，但这并不改变溶栓治疗带来的获益。 ▪发病3h内80岁以上AIS患者，推荐rt-PA溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）； ▪发病3～4.5h80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。 ◆ ◆ ◆ 2.重症、轻型、快速缓解卒中的推荐 ▪症状严重AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（Ⅰ类推荐，A级证据）。 ▪对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ▪中重度AIS患者出现早期症状改善但仍有神经功能缺损，建议静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，A级证据）。发病至治疗时间是影响预后主要因素，不推荐为了观察症状是否改善而延迟静脉rt-PA治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。 ▪静脉rt-PA治疗适用有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）AIS患者（Ⅰ类推荐，A级证据）。 ▪目前对于重度广泛低密度病灶是否影响rt-PA治疗效果仍不明确。但对于静脉rt-PA治疗，不推荐用于在CT上已显示广泛低密度患者。广泛低密度预示脑损伤不可逆损伤（Ⅲ类推荐，A级证据）。 ▪对于轻型卒中患者静脉rt-PA溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于有无致残性功能缺损（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ◆ ◆ ◆ 3.关于正在服用抗栓药物患者的推荐 ▪静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR≤1.7的AIS患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。 ▪静脉rt-PA不适用于服用华法林且INR>1.7的患者（Ⅲ类推荐，B级证据）。 ▪静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）。 ▪静脉rt-PA是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（Ⅲ类推荐，C级证据）。 ▪静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ecarinclottingtime，ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48h的患者（假设肾代谢功能正常）。 ◆ ◆ ◆ 4.关于血小板及凝血功能监测的推荐 ▪目前尚不推荐若血小板<100000 m3，inr="">1.7，aPTT>40s或PT>15s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ类推荐，C级证据）。 ▪因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（Ⅱa类推荐，B级证据）。 ▪肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。 ◆ ◆ ◆ 5.关于血糖异常的推荐 ▪静脉rt-PA适用于患者血糖>50mg／dl（Ⅰ类推荐，A级证据）。 ▪临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症状，需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（Ⅲ类推荐，B级证据）。 ▪AIS患者静脉rt-PA治疗时若发现基线血糖>400mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（Ⅱb推荐，C级证据）。 ↑（点击图片，长按保存） ◆ ◆ ◆ 6.关于合并高血压危象的卒中推荐 ▪静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于185／110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（Ⅰ类推荐，B级证据）。 ▪若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至180/105mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24h内维持这一水平（Ⅰ类推荐，B级证据）。 ◆ ◆ ◆ 7.关于出血倾向及妊娠、产褥期推荐 ▪AIS患者静脉rt-PA的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确，可个体化考虑（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ▪患者若存在消化道肿瘤或近期21d内的出血事件，则出血风险较高，静脉rt-PA治疗可能有害（Ⅲ类推荐，C级证据）。 ▪rt-PA在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ▪若预期患者寿命超过6个月则仍能从静脉rt-PA中获益，但需注意凝血障碍、近期手术史及系统性易出血体质等禁忌证。 ◆ ◆ ◆ 8.关于近期外伤、手术、穿刺史的推荐 ▪手术后14d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ▪AIS患者近期重大外伤史（14d内），应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ▪AIS若有近期严重头部外伤史（3个月内），是静脉溶栓禁忌证（Ⅲ类推荐，C级证据）。 ▪AIS患者3个月内有颅内/脊髓手术史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（Ⅲ类推荐，C级证据），若伴有大血管闭塞更推荐机械取栓治疗。 ▪AIS患者若7d内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉rt-PA的安全性及有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ▪静脉rt-PA治疗可考虑用于7d内进行过腰椎穿刺的AIS患者（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ◆ ◆ ◆ 9.关于既往或合并颅内病变的推荐 ▪AIS患者若近期（<> ▪sICH风险可能增加，且可能与死亡率、致残率相关，但目前缺乏循证证据（Ⅱb类证据，B级证据）。 ▪对于符合溶栓适应证的患者，需权衡其潜在风险及溶栓治疗可能的获益，再行决定（Ⅰ类证据，C级证据）。 ▪AIS患者伴有小或中度（<> ▪在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ▪AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗的安全性及风险尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。 ◆ ◆ ◆ 10.关于合并心脏疾病的推荐 ▪AIS患者近3个月内有心肌梗死病史，静脉rt-PA可治疗非STEMI（Ⅱa推荐，C级证据），右壁或下壁STEMI（Ⅱa推荐，C级证据）患者及近期左前壁STEMI（Ⅱb推荐，C级证据）。 ▪重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据），且需要心内科急会诊。 ↑（点击图片，长按保存） 文章来源：中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明.中国卒中杂志[J].2017 Vol. 12 (3): 267-284. |
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