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半夏泻心汤 仲景用半夏泻心汤治疗“呕而肠鸣，心下痞”的病证。心下痞者，中焦痞塞不通也。据《伤寒论》第149 条，半夏泻心汤证为柴胡汤证误下所致。由此可见，本证实乃脾胃虚弱，脾不升清、胃不降浊，中焦气机不畅，湿浊内生，而致心下痞满。半夏泻心汤中半夏、干姜味辛而能开能散，成无己指出“半夏味辛温，干姜味辛热， 《内经》曰：‘辛走气’ ， ‘辛以散之’ ，散痞者必以辛为助” ；黄连、黄芩苦寒而能清能降，清痞坚之处之伏阳，降内阻中焦之湿浊；参、枣、草味甘而能补，培其中气，使土旺则湿浊自化。此方开辛开苦降法之先河，张聿青氏常将此法用于中焦湿热之证，如湿温、伏暑、霍乱、痰饮、呕吐、噎膈、痞气等。 配伍规律 阳气虚――加附子。 痞结甚者――加川朴、吴萸、生姜。 湿邪弥漫三焦――加杏仁、蔻仁、苡仁。 中焦气机阻滞――酌加木香、佛手、砂仁、蔻仁、大腹皮。 下焦湿邪――加猪苓、泽泻、米仁。 痰瘀互阻――加当归、赤芍、桃仁。 痰阻胁痛――加旋覆花。 不饥不纳――加藿香、佩兰、焦麦芽。 神识昏蒙――加菖蒲、郁金。 木旺者――加炒白芍；木旺乘土之腹痛，再加延胡索、川楝子。 眩晕――加天麻、白蒺藜。 胸闷――加郁金、桔梗。 呃逆――酌加丁香、柿蒂、刀豆子、肉桂。 呕泛――胃虚有热者，加陈皮、竹茹；肝逆犯胃者，加旋覆花、代赭石。 兼受风邪――加桑叶、菊花。 寒食内停――加备急丸（佛手汤送下） 。 湿热为患，湿为阴邪，热为阳邪，湿遏热伏，则如油入面，胶结难解。治疗大法，或宣开肺气，或芳香化浊，或淡渗利湿，各有所宜。辛开苦降法亦是治法之一，张氏一言以蔽之，即“辛开其湿,苦泄其热”。张氏对此深有体会：“中州痞满，痰湿停聚，哕恶呕吐，自觉中脘之间，似有一团凝结，滴水入口，皆聚于此……前人谓非辛不能开，非苦不能降，拟泻心为法。” “湿热郁阻中州，致脾清不升，胃浊不降。六腑以通为用，宜辛以开之。”细究其医案，可知此法多用于中焦湿热、湿重热轻者。既阴邪偏盛，就应考虑用辛温刚剂，然毕竟湿中有热，仍须苦泄，此即辛开苦降法。湿重热轻者，张氏如此辨之：“湿病于多日之后，依然凛寒，湿之郁遏，里热而表不甚热；其烦也，闷甚而非热甚；热则伤津，亦必索饮，而中究多湿，每饮不过沾唇，湿性善凝，特喜热饮以开凝结；其神昏也梦寐迷沉，其溲也赤而浊，其便也泄而不注，其秘也结而不燥；其舌绛也只在边尖，其燥也质多润，其枯黑也底质多有白苔；其脉也数而细，或滑而混。”可谓示人以湿热辨治之规矩，论述精辟，令人叹服。 张氏运用半夏泻心汤化裁灵活，然必定保留干姜、制半夏、黄连三味药，而鲜用黄芩。既是湿重热轻，故以辛开化湿为主，苦降之药可少用。且顾虑黄芩苦寒伤中，考仲景于小柴胡汤的加减法中也有“腹中痛者，去黄芩”一说，无如黄连虽亦苦寒但能厚肠胃。张氏亦鲜用补益之人参、大枣，盖不欲其甘腻壅滞而助湿满中。盖张氏认为“气得补而愈滞” ，病邪去则正气自复， “譬如人身负物，则手足沉重，一旦释其重负，岂不手足轻便，快然自如哉。” 张氏多将制半夏、干姜、黄连与二陈汤或温胆汤合用，以加强燥湿和中之力。“湿热郁阻中州，致脾清不升，胃浊不降” ，升降失常则气机必定逆乱。半夏泻心汤之组方寒热虚实辛开苦降皆备，惟行气之力不够。故张氏于辛开苦降法中酌加木香、佛手、砂仁、蔻仁、大腹皮等理气之品，俾气行而湿化，使组方更为完备。 中焦湿浊熏蒸于上，蒙蔽清窍而致神识昏蒙者，张氏往往在辛开苦降法的基础上加菖蒲、郁金以化浊开窍。菖蒲、郁金芳香走窍而开闭结，使气机宣通，秽浊之邪得以透发。湿浊中阻且木旺者，张氏认为： “欲求安谷，必先降胃；欲求降胃，必先平肝，金匮厥阴篇中每以苦辛酸主治，即宗其意。”张氏在辛苦合化的基础上，加味酸之白芍柔肝敛肝， “能于土中泻木” 。木气乘土之腹痛者，可再加延胡、川楝子泄肝理气定痛。当代中医大家何任先生自拟“延胡芍药散”一方，即是以白芍、延胡、川楝子、甘草为基本组成，加沉香曲、制香附、乌药行气和胃，蒲公英清热解毒，乌贼骨制酸止痛，用于肝胃气痛，其效若神。 中焦痞结甚者，张氏更用川朴、生姜、吴萸之属，辛以散之，加重辛开之力以散痞满。丹溪云： “古方治痞……厚朴、生姜、半夏辛以散之。”即为佐证。吴萸气辛而能开，味厚而善降，近贤秦伯未先生在论述左金丸的方义时也点出了吴茱萸辛开而善散中焦痰湿之用： “黄连本能苦降和胃，吴萸亦散胃气郁结，类似泻心汤的辛苦合用。故吞酸而兼有痰湿粘涎的，酌加吴萸用量，效果更捷。”由此可见，张氏善用仲景之法而不泥其方，洞明药性，灵活变通以应病变之多端。
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