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瓜蒌薤白半夏汤 瓜蒌薤白半夏汤为仲景治疗胸痹之主方。仲景云： “阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”吴鞠通氏认为： “胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气且致喘满；若无风寒痰饮之外因、不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者……若再以薤白、栝蒌、枳实滑之、泻之、通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。”由此可知，瓜蒌薤白半夏汤所治之胸痹乃浊阴乘于阳位，阳气不通所致。与人参汤所主阳气不足之胸痹迥然有别，万万不可混淆。方中瓜蒌甘寒润下，豁痰开结；薤白辛温滑利，通阳散结；半夏辛温，化痰开痹；白酒辛热走散，使药性上行，以助开痹通阳。张聿青氏宗仲景之法用此方消浊阴、通胸阳，并化裁变通此方，用于治疗中焦痰饮内阻之脘痛、噎膈等证。 配伍规律 痰浊较甚――去白酒（以酒助湿邪） ，合茯苓、生姜汁。 咳嗽痰多――酌加杏仁、广郁金、枇杷叶、枳壳、桔梗。 心悸――加杏仁、茯苓。 中焦气滞――加炒枳壳、橘红、香橼皮。 痰浊化热――半夏改为青盐半夏，加川贝、海蛤粉。 老痰结滞――加瓦楞子、白螺蛳壳，甚者加皂荚子。 风痰眩晕――加白蒺藜、天麻。 痰气入络、胁肋作痛――加橘络、旋覆花、新绛、青葱管。 神机不运――加菖蒲、远志、白金丸。 肝火犯胃――加川楝子、延胡、左金丸。 胃寒疼痛――去瓜蒌，酌加制香附、丁香、沉香、砂仁、乌药；或以丁香、豆蔻研细末送服。 中虚――加霞天曲。 中阳不足――加上瑶桂（肉桂）饭丸姜汤送下。 仲景之瓜蒌薤白半夏汤主治胸阳不振、痰浊阻滞之胸痹 。尤在泾谓“所以然者，有痰饮以为之援也” 。张氏抓住此关键，依据病机，不拘症候，配合理气之品，上治胸膈，下治胃脘，园机活法。 心肺同居胸中，胸中浊阴弥漫，张氏疏方瓜蒌薤白半夏汤“辛润滑利以化痰降浊” 。咳嗽痰多者，酌加杏仁、广郁金、枇杷叶、枳壳、桔梗，其中枳壳、桔梗升降气机，利气以化痰；杏仁、广郁金、枇杷叶皆辛润之品，理气分、开上焦而无燥伤娇脏之弊。胸闷心悸者，加入杏仁、茯苓降气化饮，寓茯苓杏仁甘草汤之意。 值得一提的是，张氏还惯于用此方治疗中焦痰饮内阻之脘痛、噎膈等证。仲景对于中焦痰饮早有“以温药和之”之明训，方用苓桂术甘汤治之。然张氏却将瓜蒌薤白半夏汤用于中焦痰饮的证治，称之为“辛润通降”法，其中别有深意，分析如下： 一、用于中焦痰饮之易于化燥者： 张氏认为“水谷之海，岂是停气停湿停痰停饮之所。特温以煦之，其气既虚，血亦不足，刚燥之品，未免伤阴。拟用长沙栝蒌薤白汤出入。 ”确实，辛能行水，且辛润之品专理气分，不比辛燥之属（如白术）易于伤津劫液。故对于中焦痰饮兼有吐下伤津、或兼阴血不足、或伴气火有余者，张氏喜用辛润之瓜蒌、薤白、半夏，气阳质阴，有通阳开闭之功，而无刚燥劫阴之虑。 二、用于中焦痰饮兼腑气不通者： 痰饮而兼腑气不通者，疏方瓜蒌薤白半夏汤最宜。此方辛润滑利，流通气机，气机一通，大便自解。盖方中薤白辛散温通为主，散阴结而开胸痹；栝楼甘寒滑润，以清降为要，宽胸利膈而通闭。二药伍用，一通一降，通阳下气、祛痰散结、润肠通便之功益彰。半夏体滑性润，能通腑实，对此《纲目》早有明训： “半夏涎滑能润，辛温能散亦能润， 故行湿而通大便， 利窍而泄小便。 所谓辛走气， 能化液， 辛以润之是矣……《和剂局方》用半硫丸治老人虚秘，皆取其滑润也。世俗皆以南星、半夏为性燥，误矣。湿去则土燥，痰涎不生，非二物之性燥也。” 总之，张氏取瓜蒌薤白半夏汤之“辛”以散饮， “润”以制燥， “通”以通阳， “降”以降浊，一举四得，为临床治疗中焦痰饮开辟了新的思路，也扩大了此方的应用范围。 张氏常重用薤白以治疗浊阴内盛之胃脘痛，取其辛温通阳、滑利降浊之功，并去苦寒之瓜蒌，酌加制香附、丁香、沉香、蔻仁、砂仁、乌药之属，辛香化浊，温通散寒。张氏宗张景岳之法，将丁香、白蔻仁研细末先送服。此方名为神香散，乃景岳先生所制，并谓胃脘痛“诸药不效，气结难解者，惟神香散为妙” 。盖因其芳香透达，取效如神，故名神香散。由此亦知，取其香气者，宜研末调服，气味最无损耗。一入煎剂，辛香之气必有走失。 痰饮之为物，随气升降，无处不到，故治痰先治气，气顺痰自消。张氏常用炒枳壳、橘红、香橼皮理气以消痰化饮，其中香橼皮具理气化痰、疏肝解郁之功， “尤为苏南医家常用之物，陈久而能保持芳香” 。痰饮化热者，张氏将半夏改为青盐半夏，更加凉润之川贝、咸寒之海蛤粉，共奏清润化痰软坚之功。青盐半夏即半夏用青盐水浸拌，晒干入药者。青盐性咸寒，与半夏同制，可减其辛温之性而增清热之用。老痰结滞者，张氏常用瓦楞子、白螺蛳壳。瓦楞子咸平软坚，善“散痰积；用白螺蛳壳治痰饮，乃是师法丹溪，源自《心法》中治疗痰积胃脘痛之白螺丸。更甚者，用皂荚子来消痰，皂荚子辛润多脂，通关利窍，能使郁结于中焦之痰浊从大便而解。 痰饮之为病，症状变化多端。肝风挟痰饮上行而眩晕者，张氏用白蒺藜、天麻以平熄肝风。痰气入络而胁肋作痛者，张氏用橘络、旋覆花汤降气化痰、通络止痛。痰阻心窍而神机不运者，张氏用菖蒲、远志、白金丸祛痰开窍。其中白金丸出于《外科全生集》 ，系白矾、郁金研细末，皂角汁为丸。白矾咸寒，可软顽痰；郁金苦辛，能开结气；皂角汁亦能化顽痰。三药相合，可治疗痰涎壅盛、闭阻心窍而致的神识昏蒙，甚至癫痫发狂等证。 中虚者，张氏加入霞天曲以补中化痰。 《韩氏医通》指出： “黄牛肉补气，与绵黄芪同功。”黄牛肉煎汁炼膏，名为霞天膏，大补中虚羸弱。霞天膏又入半夏末为曲，名霞天曲，能治中虚沉痼之痰。若见中阳不足者，张氏常用上瑶桂（肉桂）饭丸姜汤送下。如前所述，张氏常将瓜蒌薤白半夏汤用于痰饮之易于化燥者，然“饮为阴邪，阴霾闭塞，非阳光煦照，安能雾散云收” ，故张氏用“辛温大热之品（肉桂） ，另制为丸，飞渡上焦，免致伤液” 。此处“飞渡上焦”，即肉桂研细末、饭丸姜汤送下，直接作用于中焦，使离照当空而阴霾自散，又可免其耗伤上焦之阴液。遣药有如此巧思，足见张氏心思缜密、善于变通，不拘常法而出奇制胜。
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