「LANCET＋ADA」糖尿病终于不是“绝症”啦？！

引言

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，近年来在世界范围内发病率迅速上升，严重威胁着人类的生命健康及生活质量。它的主要危险因素包括体重增加和肥胖、久坐的生活方式以及不健康的饮食习惯。那么，通过良好生活方式的干预来消除这些危险因素，是否可以缓解甚至“逆转”糖尿病呢？

《极养智库》编辑团队原创版权

授权方可转载

撰写｜Kui Ye MS

编辑｜Haoran PHD    编审｜Xinyin PHD, RD

设计｜Fay

文章纲要

• 全球营养科学家热议爆点

• 最新临床试验：减肥能“逆转”糖尿病

• 糖尿病的病因和可逆性：“双循环假说”

• ADA最新糖尿病患者减肥指南

• 延伸阅读：糖尿病的全球流行趋势和危险因素

• 极养视点

01

全球营养科学家热议爆点

Roy Taylor教授

DiRECT试验首席研究员

“彻底改变2型糖尿病的治疗方法”

Michael EJ Lean教授

DiRECT试验研究员

“早介入，有一半患者可以治愈！”

东芬兰大学Matti Uusitupa教授

在《Lancet》同期发表评论文章

“糖尿病被确诊时是开始减肥和改变生活方式的最佳时机。”

Elizabeth Robertson博士

英国糖尿病研究中心主任

“DiRECT第一年的调查结果显示了改变数百万人生活的潜力，非常鼓舞人心！”

Isobel Murray

DiRECT试验受试者现身说法^[3]

“它已经改变了我的生活，在研究之前，我有2型糖尿病2到3年了。我服用的药物不断增加，而且我变得越来越不舒服。当有机会进行DiRECT研究时，我毫不犹豫参加了。当医生告诉我，我的胰腺再次工作时，感觉太棒了，绝对是惊人的。我现在不认为自己是糖尿病了，我已经完成了所有的糖尿病检查，我是获得缓解的幸运儿之一。”

到底是什么发现

让这些科学家和糖尿病患者如此兴奋呢？

下面，极养君来给大家来个解读吧～

02

最新临床试验：

减肥能“逆转”糖尿病^[1]

>>>>

最新发现

纽卡斯尔大学的Roy Taylor教授和格拉斯哥大学的Michael EJ Lean教授领导的团队进行了一项名为“糖尿病缓解临床试验”（The Diabetes Remission Clinical Trial, DiRECT）的试验，2017年12月5日，他们将一年随访的结果发表在顶级医学期刊《Lancet》上，文章指出：采取12个月的饮食限制管理，可以使近半数受试者实现糖尿病症状的缓解，如果在12个月内能减肥15kg以上，糖尿病症状的缓解率达到86%^[1,2]。

>>>>

研究设计

2014年，研究团队启动DiRECT试验，在49个基层医疗机构招募到298名受试者参与为期12个月的试验。纳入标准为近6年内确诊为糖尿病，并且体重指数偏高（BMI=27-45kg/m²）的患者。受试者分为对照组和干预组，干预组要求遵循体重管理计划，以减肥为目标：首先受试者进行3-5个月的低卡路里饮食（每日825-853卡路里，热量占比为：59%碳水化合物，13%脂肪，26%蛋白质，2%膳食纤维），然后进行2-8周的结构化饮食调整（约50%碳水化合物，35%脂肪，15%蛋白质），随后每月复诊，在指导下实现长期的体重控制。在实验开始后，受试者停止使用降糖、降压药。对照组不接受任何干预。研究的主要目标包括减重（目标为15kg）和糖尿病症状缓解（糖化血红蛋白<><48mmol>

>>>>

研究发现

• 减重达标：随访一年后，干预组36名（24%）受试者减重达标（≥15kg），对照组没有人减重达标（Fisher确切概率法p<0.001）。干预组平均减重10kg，对照组平均减重1kg（调整均数差：−8.8kg，95%><>

• 糖尿病症状显著缓解：随访一年后，干预组46%的受试者糖尿病症状缓解，而对照组仅有4%，两组差异有统计学意义（优势比：19.7，95% CI：7.8~49.8，p<>

那么，这篇研究的理论依据是什么呢？

为什么会在朋友圈被各种刷屏呢？

时光要倒转到2008年……

03

糖尿病的病因和可逆性：

“双循环假说”

（Twin Cycle Hypothesis）^[2,3]

很多人认为胰岛素抵抗以至糖尿病的形成进程是不可逆的，只能控制它的恶化，而不能让不正常的胰岛素抵抗状态完全消除（尽管通过更多地产生胰岛素可以抵消胰岛素抵抗对血糖的影响，保持血糖正常）。因此，如能“逆转”糖尿病，会是一个可喜的突破。英国纽卡斯尔大学的Roy Taylor教授一直致力于探索2型糖尿病的病因及治疗方法，他于2008年提出了“双循环假说”（Twin Cycle Hypothesis），即肝脏和胰岛内的脂肪堆积与2型糖尿病关系密切^[4,5]。

“双循环假说”

（The twin cycle hypothesis）^[4]

• 能量摄入过多，会使肝脏合成更多的脂肪，这些脂肪一部分会堆积在肝脏，引发胰岛素抵抗，导致肝脏的葡萄糖合成功能失调；

• 为了调节葡萄糖合成，胰岛素在肝脏的浓度相应会上升，这会进一步加剧肝内的脂肪堆积水平，从而在肝脏内形成恶性循环，导致糖尿病的发病；

• 而肝脏合成脂肪的增加，会增加VLDL三酰甘油的输出，从而导致更多的脂肪输送到全身各处，包括胰岛；

• 胰岛的胰岛素分泌功能会受到脂肪影响而下降，导致血糖升高，而血糖升高后，在代偿范围内又会导致胰岛素的分泌增加，进入肝脏继续推动脂肪合成，随即更多的脂肪就会来到胰岛，胰岛内的恶性循环形成了。

简单说来，

能量摄入过多导致的能量正平衡，

会导致肝脏和胰岛内的脂肪堆积，

从而引起体内胰岛素和血糖的异常，

最终导致糖尿病的发生。

那么，

通过低能量摄入的能量负平衡，

能不能消除这些影响呢？

Roy Taylor教授团队招募了11名肥胖2型糖尿病患者，进行低能量饮食（600千卡/天）干预，结果发现，干预1周后，空腹血糖和肝脏胰岛素抵抗下降至正常，肝内脂质下降30％。干预8周后，β细胞功能倾向正常，胰脏脂肪减少。干预后，参与者在12周内体重增加了3.1±1.0kg，但是他们的HbA1c保持稳定，而胰脏和肝脏的脂肪含量没有增加。这就表明，2型糖尿病有一个单一的、共同的病因，即过量的肝脏和胰腺脂质积累。一旦消除了最开始的能量摄入过多的影响，这个过程是可逆的^[6]。

如果已经有很多年的糖尿病历史，

也可以靠减肥来“逆转”么？

Roy Taylor教授团队的进一步研究表明：大多数2型糖尿病人可以维持长达10年的可逆性，而且只要保持体重，正常的新陈代谢会长期持续下去。也就是说，即使你已经有了10年的病情，你还可能通过将脂肪移出胰腺来“逆转”病情^[7]。 当然了，在目前来说，这只能通过大量减肥来完成。

04

ADA最新糖尿病患者减肥指南

美国糖尿病协会（ADA）于近日刚刚发布了2018版糖尿病诊疗指南 (Standards of Medical Care in Diabetes)，下面就来看看关于2型糖尿病患者的肥胖管理部分^[8]。值得一提的是，Roy Taylor教授的“Twin Cycle Hypothesis”研究也在此部分被提及，充分显示了相关研究对于糖尿病干预的重要意义。 

合并超重/肥胖的2型糖尿病患者的治疗选择

▼

为了让指南更加清晰和人性化，

ADA按照证据的来源和质量

制定出下列4条标准

▼

下面，

我们具体来看看指南吧！

👇

>>>>

饮食、体力活动和行为治疗

• 对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，应给予饮食、体力活动和行为疗法，以达到≥5%的减重。（A）

• 推荐高强度干预（6个月≥16次），专注于饮食、体力活动和行为治疗，以达到每天减少500-750千卡热量。（A）

• 饮食应该依据个体不同而进行变更，因为热量相同，而蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食，对减重的效果是一致的。（A）

• 对于实现短期减重目标的患者，应制定长期（≥1年）减重维持计划。该方案应至少每月随访一次，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），结合低热量饮食，参与高强度体力活动（每周200~300分钟）。（A）

• 为达到减重>5%的目标，可对特定患者采用短期（3个月）极低热量饮食（≤800千卡/天）或替代饮食（meal replacements）的高强度生活方式干预，并由专业人员进行密切监测；若要长期维持减重，这些干预手段和专业人员的监控必须同时兼备。（B）
  

>>>>

药物治疗

• 超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药时，应考虑药物对体重的影响。（E）

• 在最大程度上减少使用可能增加体重的药物。（E）

• 对于BMI≥27kg/m²的2型糖尿病患者，可在饮食、体力活动和行为治疗基础上使用减肥药物，并充分权衡药物的潜在益处和风险。（A）

• 若患者服药3月后减重未达到5%，或期间出现药物安全或耐受问题，应立即停药、或考虑更改药物及治疗方案。（A）
  

>>>>

代谢手术

• 对于BMI≥40kg/m²（亚裔美国人为BMI≥37.5kg/m²）的成人2型糖尿病患者，不管血糖控制水平或降糖方案的复杂程度如何，应推荐代谢手术。（A）

• 在BMI为35.0~39.9kg/m²（亚裔美国人为32.5~37.4kg/m²）的成人中，如果糖尿病或相关并发症通过生活方式及药物治疗无法控制者，可以考虑代谢手术。（A）

• 对于BMI 30.0~34.9kg/m²（亚裔美国人为27.5~32.4kg/m²）的成年糖尿病患者，如果通过口服或注射药物（包括胰岛素）进行治疗时，高血糖仍然控制不力，可以考虑代谢手术。（B）

• 代谢手术应在拥有多领域专家团队的大医院进行，因为他们在糖尿病的管理和胃肠手术的操作方面具有丰富的经验。（C）

• 根据国家和国际专业协会对代谢手术术后管理的指导原则，手术后必须为患者提供长期的生活方式支持及微量营养素和营养状况的常规监测。（C）

• 对于提出代谢手术的人应该接受全面的心理健康评估。（B）

• 对于有酒精或药物滥用史、严重抑郁症、自杀意念或其他健康状况的病人，应该推迟手术，直到完全治愈这些病症。（E）

• 患者行代谢手术后，应进行精神评估，看是否相应的精神健康服务，来帮助他们适应术后的身体和心理社会变化。（C）

05

延伸阅读：

糖尿病的全球流行趋势

和主要危险因素^[9]

糖尿病是一种严重的慢性疾病，在过去的几十年里，糖尿病患病率一直在稳步上升，它已成为一个重要的公共卫生问题。

• 流行趋势：2014年，全球成年人中有4.22亿人患糖尿病，糖尿病的患病率也从1980年的4.7%上升到8.5%。

• 主要危险因素：肥胖/超重是糖尿病重要的危险因素。2014年，全球三分之一的成年人超重，而肥胖占10%。

所以说，

找到能“逆转”糖尿病的方法，

受益的就是成亿计的人！

■■

极养视点

1

双循环假说：“双循环假说”认为，能量摄入过多导致的能量正平衡，会导致肝脏和胰岛内的脂肪堆积，从而引起体内胰岛素和血糖的异常，最终导致糖尿病的发生。

2

减肥“逆转”糖尿病：通过低热量饮食干预消除了能量摄入过多的影响，则可以“逆转”这个过程；只要消除了多余的脂肪，并保持体重，即使你有10年的糖尿病，也有可能被“逆转”。

3

ADA减肥指南：美国糖尿病协会2018年最新糖尿病指南着重阐述了肥胖管理的重要性和干预手段，包括①饮食、体力活动和行为治疗，②药物治疗，和③代谢治疗。

■■

参考文献

[1] Michael EJ Lean, Wilma S Leslie, Alison C Barnes, Naomi Brosnahan, George Thom, Louise McCombie, Carl Peters, Sviatlana Zhyzhneuskaya, Ahmad Al-Mrabeh, Kieren G Hollingsworth, Angela M Rodrigues, Lucia Rehackova, Ashley J Adamson, Falko F Sniehotta, John C Mathers, Hazel M Ross, Yvonne McIlvenna, Renae Stefanetti, Michael Trenell, Paul Welsh, Sharon Kean, Ian Ford, Alex McConnachie, Naveed Sattar, Roy Taylor. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1

[2] Type 2 diabetes is not for life. Link:

http://www./press/news/2017/12/directstudy/

[3] 'I beat type 2 diabetes with 200-calorie’ drinks'. Link:

http://www./news/health-42154666

[4] Taylor R. Type 2 diabetes: etiology and reversibility. Diabetes Care. 2013, 36(4):1047-55. doi: 10.2337/dc12-1805.

[5] Taylor R. Pathogenesis of type 2 diabetes: tracing the reverse route from cure to cause. Diabetologia. 2008 Oct; 51(10):1781-9. doi: 10.1007/s00125-008-1116-7. Epub 2008 Aug 26.

[6] Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia 2011; 54:2506–2514.

[7] Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, Avery L, Aribisala B, Caslake M, Taylor R. Very Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiological Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care. 2016 May;39(5):808-15. doi: 10.2337/dc15-1942. Epub 2016 Mar 21.

[8] American Diabetes Association. 7. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S65-S72. doi: 10.2337/dc18-S007.

[9] WHO. Global report on diabetes. 2016. Link: http://www./diabetes/global-report/en/.