 王洪图教授 抵当汤(丸)首见于《伤寒论》，分列该书第124、125、126、237、257条中，是治疗太阳、阳明蓄血证的方剂。 但后世对蓄血的具体部位，尤其是太阳蓄血的部位，众说纷纭。 笔者认为太阳蓄血证的病位在于下焦小肠，而对该方药物治疗作用机理的认识，则过于粗略，尤应详加剖析。 现对这两个问题作一探讨。 (一)抵当汤(丸)证病位探讨  1.太阳蓄血证的病位  对太阳蓄血具体病位的争论，由来已久，其分歧的产生，主要集中在对《伤寒论》关于太阳蓄血证条文的不同理解。其条文是： 太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124条) 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。(125条) 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也,当下之，不可余药，宜抵当丸。(126条) 以上三条，涉及的病位有“太阳随经，瘀热在里”、“热在下焦”、“身黄”、“少腹”硬或满。 其中，对里和下焦的认识，又是分歧的重点，尤其是“下焦”的具体所指，则为关键。 换言之，明确此“下焦”便是明确此太阳蓄血到底在何脏、何腑。 “太阳随经，瘀热在里”，指太阳病不解，热邪随太阳之经而入于太阳腑。 里，就是太阳腑，也就是“热在下焦”之下焦。 至于少腹当属下焦，从无异议。 下焦为三焦之一部，其所包括的部位在学术界公认为：脐以下的部位为下焦，包括小肠、大肠、肾、膀胱。 在这里，肾和大肠显然不能称作“太阳之腑”。 那么，抵当汤证的部位就应考虑属于手太阳小肠或足太阳膀胱。 这也正是历来争论的焦点。  (1)血蓄膀胱说及其存在的问题由于《伤寒论》有“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”(106条)之语。 以及五苓散太阳蓄水证，其水在膀胱等原因，所以自金代成无己《注解伤寒论》云：“太阳经也，膀胱腑也，······热结在膀胱也”之后，多数医家皆宗此说。 但此说存在若干难以解释的问题， 首先，《伤寒论》明确指出该证“小便自利”， 可以反映出膀胱功能正常而无病。 或解谓此瘀在血不在气，故不妨碍气化。其实瘀血有形，阻塞脉道，焉能无碍气机? 且原文中并没说蓄血的部位就在膀胱，其“热结膀胱”，并不等于“血结膀胱”。 其次，《伤寒论》对该证治法，亦明确提出“当下之”。 而“下”法主要用于通下肠道，使实邪从魄门排出，这在《伤寒论》中多次见到。 如：下之、当下之、急下之、下之愈、下之则愈等，都是指泻下大便而非泻下膀胱； 其三，如果是血蓄膀胱，治疗时也应配合使用利膀胱之药，以助排出实邪。 但抵当汤中并无一味利尿药，反而俱为通泻大便之药。 另外，有学者认为蓄血证虽然条文中有“热结膀胱”(106条)之说，但那只是与124条“热在下焦”相类似的一种提法， 实际都是部位概念，而不是膀胱本身，所以仲景明言病人“小便自利”，为膀胱无病的佐证。 可见，血蓄膀胱之说难以成立。 (2)血蓄小肠说及有关问题： 小肠为手太阳之腑，经病不解邪气可随经入小肠。 小肠位居下焦，热与血结，故成太阳蓄血之证。正如清·胡嗣超《伤寒杂病论·太阳上篇》所说：“太阳之邪日久不解，随经之瘀热先自卫而后营，由足经而至手，则血蓄于小肠之里矣。” 不过，血蓄小肠的观点，也必须合理解释《伤寒论》106条“太阳病不解，热在膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”中“热结膀胱”所指部位。 对此，近年不少专家认为：“膀胱”是指小肠，如刘渡舟教授认为：“膀胱与小肠同属太阳，如胃与大肠同属阳明之义同。 ‘热结膀胱’和‘胃中有燥屎五、六枝’的提法都是以足代手的意思，故热结膀胱，可以体会为热在小肠。”于理可通。 因此，笔者认为太阳蓄血证的病位在小肠的观点，能较好地解释《伤寒论》有关条文，应从其说。 2.阳明蓄血证的病位  阳明蓄血证的具体病位，从《伤寒论》原文中可比较明确看到： 阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黒者，宜抵当汤下之。(237条) 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。(257条) 大肠与胃分别主手、足阳明二经，故阳明病其在里者，当在大肠与胃两腑，其热与血结，则成阳明蓄血之证。 对该证的具体病位的认识，历来亦无大分歧。 综上所述，《伤寒论》抵当汤证的病位在胃、小肠、大肠三腑。 3.胃肠三腑相关及其蓄血证的易发性  血液运行全身，无处不到，但张仲景在六经病证中唯提出太阳、阳明蓄血，而病位及于胃、小肠、大肠三腑。 正如同膀胱腑最易出现蓄水证一样，说明该三腑在伤寒热病过程中，最易出现蓄血证候。而这正是由于三腑的生理、病理特点所决定。 同时，三腑之蓄血，均可用抵当汤(丸)一方治疗，则反映三者之间存在更多的共性。 从解剖形态方面看，三腑同为腔状结构，上下一贯相通，这不仅是其生理功能相互协调、病理相互影响的基础，也是对其疾病治法可以相同的前提之一。 从经脉方面看，三经联系密切，经气相合。 《灵枢·经脉》云：手太阳小肠经“抵胃”； 《灵枢·本输》指出手太阳小肠经、手阳明大肠经之经气在，合于足阳明胃经之上下巨虚穴，并因而称“大肠、小肠皆属于胃。” 在生理功能方面，三腑都对血、津液的生化输布有重要作用。 胃为气血生化之源； 小肠出化物，取汁为津液； 大肠吸收水份(成津液)使糟粕变化成形以传导之。 若病则津液血皆伤，故《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，······是主血所生病者。”； “小肠手太阳之脉，······是主液所生病者。”； 大肠手阳明之脉，······是主津液所生病者。” 况且《灵枢·痈疽》说：“肠胃受谷······津液和调，变化而赤为血。”是津液为血的组成部分无疑。 可见，三腑“所生”之病必多属于血，若遇热邪，更伤其津而血易结，正属常理。 此外，从阴阳性质来看，三者皆为阳，其病多实，所谓“阳道实”。 又胃与大肠为燥腑、小肠为火腑，邪气传入三腑多化燥、化火，因此伤津耗液，其血必瘀。 故《伤寒论》云：“太阳随经，瘀热在里”、“热在下焦”。 (二)抵当汤(丸)药物作用机理探讨 1.方药组成配伍与功效  抵当汤与抵当丸的药物组成相同，唯各药分量比例及服用方法不一，其区别在于丸药力缓，其适应证较轻；汤剂力峻，其病势重。其汤方(原制)如下： 水蛭(熬)虻虫(熬、去翅足)各30个 桃仁(去皮、尖)20个 大黄(酒洗)3两 水蛭味咸、苦，性平；虻虫味苦，性寒。二药俱人肝经。 成无己《注解伤寒论》云：“苦走血，咸胜血，虻虫、水蛭之咸苦以除蓄血。”当以水蛭为君，虻虫为臣，两药相协，专攻久新之蓄血，除瘀热互结之坚积。 桃仁寒苦、甘，性平，人心、肝、大肠经； 大黄味苦，性寒，人棉、胃、大肠、肝、心经。成无己谓：“甘缓结，苦泄热，桃仁、大黄之苦，以下热结。” 桃仁甘润，能破瘀润燥，为佐； 大黄泻热通腑，并能导邪从大肠排除，为使。 全方共奏破瘀泻热之功，使血脉通利、腑气和降，周身气机调畅。 2.对药物作用机理的一般分析 《伤寒论》抵当汤(丸)主治之蓄血证，症见：如狂、发狂、喜忘、少腹硬或满、身黄、消谷善饥、大便黑硬、脉微沉结等。 历代医家对抵当汤(丸)消除上述诸症的基本解释是：心藏神而主血脉，血热互结不能养心，神失所养，故见如狂、发狂、喜忘等“神”志异常。 此方行瘀破积泻热，使血脉通畅，故上述如狂诸症自除；血脉流畅，瘀去热清，则脉象必趋和缓，其沉微结象安能尚存； 屎硬是燥热所结，便黑则是瘀血与屎相混，但因血性濡，故临床所见屎虽硬而大便反易，有别于但燥热而无血瘀者。 抵当汤(丸)使热泻瘀去，故其黑硬自消；此身黄非脾胃或肝胆湿热郁滞所致，若属肝胆或脾胃湿热，必兼见小便不利而尿黄，此则身黄而小便自利，是瘀血所致，故用该方逐瘀后，身黄即退；消谷善饥是胃热之证，张锡驹《伤寒直解·卷四》调：“合，聚也。 热聚则有余于胃，故消谷善饥。” 胃热清。磨谷正常，则不过消其谷，而当饥则饥；少腹满硬，是邪热结于肠中的表现，抵当汤除胃肠中之瘀血积滞，邪去正复，腹中自和。 当然抵当汤(丸)并不仅仅适用于《伤寒论》太阳、阳明蓄血证，其余多种瘀热互结者，亦可用之。 如《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》所载“妇人经水不利下，抵当汤主之一即是其例。 近年出版有关期刊、专著中载用抵当汤加减所治病种尤多， 如急慢性肝炎有神志异常者、严重的流行性出血热、菌痢、肠伤寒、精神分裂、癫痫、子宫肌瘤、闭经、子官内膜异位等。 诸适应证的总病机，均不外瘀热互结。 3.对治疗神志异常机理的再认识 (1)抵当汤(丸)治疗神志异常： 抵当汤(丸)适应证中，有一组特殊症状，即神志异常。 其太阳、阳明蓄血症见如狂、发狂、喜忘后世乃至今天的大量临床实验，发现抵当汤(或加味)适应证中有更多神志异常症状，如神志模糊、昏迷、抽搐等。 印会河《中医内科新论》载用抵当汤治疗1例外伤性癫痫； 《黄帝医术临证切要》用抵当汤加味治愈1例17岁癫痫患者，除有发作性昏仆、抽搐外，平素亦有喜忘、如狂。 笔者亲自参与治疗1例高中2年级男生，因头部外伤后发癫痛，虽无如狂、喜忘，但昏仆、抽搐发作频繁。服化学抗癫痫药物影响学习效率，服止痉、化痰中药效不显。 改用抵当汤加味，连服3月余，病情缓解，续用调脾胃化痰浊之剂，2年病愈。现已顺利完成大学学业。古今验案，甚多，不费举。 ⑵逐瘀血养心神之释的缺陷： 若以心藏神，主血脉，血瘀神失所养分析抵当汤(丸)治疗上述神志异常的机理，虽无错误，但却显得过于粗略而缺乏针对性。 首先，若以此说，则无论身体任何部位瘀血，都可出现神志异常； 同样，凡是对瘀血引起的神志异常的治疗，都以抵当汤为首选。 但临床所见，精神分裂中的瘀血证，有的需用“癫狂梦醒汤”而疗效显著。 其次，《内经》虽有五脏皆藏神的理论，但毕竟以心统五神，因而神志异常不能不涉及心脏。但《伤寒论》抵当汤所治者，其病位却在胃、小肠、大肠三腑。 而且方中君臣二药俱不入心经，何以主治心神之病?再者，即使说抵当汤能入心脏，但头部外伤所致神志异常之病，其病位确已在“脑”。 若以中医之心包含现代医学脑的主要功能在内论之，但从现代中药药理研究成果中看到，抵当汤中四味药，未发现能透过血脑屏障者，又何以能治“脑”病? ⑶对抵当汤治疗神志异常机理的看法： 笔者认为引入王洪图教授提出的“脾胃是五脏藏神的关键”的观点，可以较好地认识抵当汤治疗神志异常的机理。 该观点提出脾胃(大肠、小肠皆属于胃)是五脏气机升降出入的枢纽，脾胃功能直接或间接地影响全身，当然也影响若五脏所藏之神，因此，胃、小肠、大肠蓄血，气机失调，会出现神志异常症状，用抵当汤(丸)治疗自会效果显著； 即使病位不在胃肠，而出现神志异常，同样可以通过治疗脾胃而使相关脏腑的气机得到调整，而逐渐治愈疾病。 所以抵当汤中之药不入脑，而能治脑之病即使不人心，也可治心神之病。 经方是医方之祖。学好经方，不再有面对疾病时的束手无策，有的只是“方证对应，效如桴鼓”。 12月22~25日，来武汉，跟国医大师梅国强教授，首都国医名师郝万山教授，广州中医药大学李赛美教授，广东省名中医刘志龙教授学习经方。 “讲透经方”名老中医学术经验传承班 名医三天传授，培育经方人才 |
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