|
此文登于：浙江中医药大学学报2018年9月第42卷第9期 太阳病蓄血证若干问题探析 李正富 浙江中医药大学附属第二医院 田合禄 北京中医药大学 摘要： [目的] 探讨太阳病蓄血证病位、病因病机等若干问题。 [方法] 从历代注家对太阳蓄血证病位等争议问题出发，逐层剖析并明确4个问题，从而得出笔者的观点。 [结果] 首先，“小便自利”说明太阳蓄血证的病位不在膀胱腑，伤寒注家认为“血蓄膀胱”的观点是错误的；第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血从大便而出，也指女性胞宫疾病所致下血；第三，“热结膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位；第四，“热结膀胱”与“热在下焦”的内涵相同，重点是在说明太阳蓄血证的病因病机，即太阳伤寒表不解邪热传入太阳心之里小肠，或是太阳心顺传入厥阴肝以及少腹胞宫，瘀热互结于下焦少腹部位；第五，下焦之具体病位当在太阳心之里小肠、厥阴肝之里少腹（包括胞宫）。 [结论] 太阳蓄血证的病位不在膀胱腑，而在下焦少腹部位。其病因病机为太阳伤寒表不解，邪热传入太阳心之里小肠，或是太阳心顺传入厥阴肝以及少腹胞宫，瘀热互结于下焦。 关键词：太阳病；蓄血证；病位；病因病机；伤寒论
《伤寒论》论及太阳蓄血证有以下4条， 《伤寒论》第106条：
第124条：
第125条：
第126条：
对于《伤寒论》太阳篇所言蓄血证的病位等问题，历代注家多有争议，多数伤寒家认为血蓄于膀胱腑。如金·成无己在《注解伤寒论》中认定血蓄膀胱，他释106条为：
又释124条为:
清·柯韵伯释该条的“血自下”亦为热结膀胱而尿血。明·方有执《伤寒论条辨》解释“少腹急结”说：
这些说法都不妥当。太阳病蓄血证临床表现有：小便自利、下血、少腹急结或硬满、如狂或发狂等。 为了明晰太阳蓄血证的病位、病因病机等若干问题，今笔者试从以下4个问题进行剖析：
1 蓄血不在膀胱 《伤寒论》第125条明确指出：
可见，仲景把小便是否通利作为有无蓄血的重要鉴别诊断的依据。 《素问·灵兰秘典论》说：
小便自利说明膀胱气化功能正常，邪气并不在膀胱。清·柯琴《伤寒来苏集》说：
如果血蓄于膀胱，瘀血阻滞，必然影响膀胱气化功能，导致小便不利，甚至尿血。今小便自利，说明膀胱气化正常，说明蓄血不在膀胱。 2 “下血”涵义 《伤寒论》第106条说：
第126条也说：“当下之”，既曰攻之、下之，应是指泻下而言，所以用了化瘀通下的桃核承气汤。 仲景在第106条桃核承气汤证方后注说：“服，当微利”，指出药后能通泻大便。 清·钱天来《伤寒溯源集》说：
说明“下血”非指小便出血。第237条阳明病蓄血证说大便“其色必定黑”。 清·周学海《读医随笔》说：
可见下血主要是指瘀血从大便而出，也指女性胞宫疾病所致“下血”（详见下文）。因此从祛邪途径看也能证明蓄血证的病位不在膀胱。 反之，仲景描述膀胱有热导致小便出血是言“便血”而非“下血”，如《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：
本条所讲为少阴心君之火移热于膀胱腑导致小便出血的病症，也说明热在膀胱腑必导致小便不利甚至出血，不可能“小便自利”。 3 “热结膀胱”内涵 “热结膀胱”还见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：
此处“膀胱”显然系指下焦少腹之部位，而“恶露不尽”当然是胞宫之病。说明结在膀胱与子宫有关。此“热结膀胱”与“热在下焦”比较，虽然用词不同，但其实都是描述下焦少腹部位，而并非指膀胱腑。细细品味，其实此处“热在里，结在膀胱”更多的是在说明产后少腹坚痛、恶露不尽的病因病机，可用大承气汤攻下。 另《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：
此处“膀胱”一词，清·汪苓友在《伤寒论辨证广注·中寒脉证》中解释为：
关元穴位于脐下三寸，此处膀胱与关元合称，指的是脐下少腹部位。除此之外，仲景此处用“膀胱关元”一词，重点是在说明此条发病之病因病机。“冷结在膀胱关元”与上文“热在里，结在膀胱”对照，一在说明病因病机为寒在下焦，一在说明热在下焦。 所以《伤寒论》第106条“热结膀胱”与第124条“热在下焦”内涵相同，仲景不仅在说明蓄血证的病位，重点在说明太阳蓄血证的病因病机，而膀胱并非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位。 彭鑫、傅延龄等[1]也认为此处“热结膀胱”与“热在下焦”描述的是同样一种病机，“膀胱”与“下焦”含义一致，都是指脐以下的内部脏腑，即下焦。 那么“热在下焦”的内涵是什么？下焦又具体是指那些部位呢？ 4 “热在下焦”内涵 田合禄老师认为[2]，心主太阳，太阳之里为心胸小肠，寒伤太阳不解，则传入心胸小肠，传入心胸为陷胸汤证，传入小肠则为蓄血证。 清·龙绘堂《蠢子医》卷二说：
清·周学海在《读医随笔》说得好：
太阳伤寒在表不解，传入太阳心之里小肠，导致小肠血脉中的热量不能外散，而郁结于内，邪热与瘀血停积，就形成了“血热互结”的太阳蓄血证。 《灵枢·痈疽》说：
所以“热在下焦”，此下焦当指小肠。寒气客于太阳之表不解，瘀热阻滞小肠血脉故而出现小腹硬满急结。 心与小肠为表里，心主神明，小肠受邪，血脉为郁热煎迫，邪热循经上犯于心，出现如狂、发狂的神志症状。病位在小肠，故仲景用攻下法，使瘀血从后窍而出。 病因为寒邪客于脉外，继发血脉瘀热于小肠中，故仲景用桃核承气汤外散风寒、下通瘀热，其中桂枝、炙甘草辛甘温发散寒邪，桃仁、大黄、芒硝通下瘀热。 正如清·汪苓友《伤寒论辨证广注》中所云：
宋·许叔微《普济本事方》载血结胸：
说明太阳心病可以传少腹为病，少腹小肠病也可以导致心病。血结胸之海蛤散证亦从心论治，用咸寒之海蛤、芒硝，甘寒之滑石、炙甘草、鸡子清清热泻火，以除少阴君火之邪热。宗内经“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之法则。 杨维杰先生认为“太阳随经，瘀热在里”的“经”指经脉，“随经”是说表热随太阳经脉内传于里，这个“里”包括手太阳小肠经以及与膀胱经有关的里，也就是子宫。此说不无道理。 《伤寒论》也有不少提到“膀胱”的条文，并非皆指膀胱本身。 唐容川说：
张锡纯也说：
说明蓄血证的病位也包括子宫。杨维杰先生临证常以此方治疗闭经而精神恍惚者甚效。故认为膀胱经与子宫相通，诚如唐容川及张锡纯所言。 田合禄老师也认为[2]，下焦少腹为厥阴之里，寒伤太阳心不解则顺传厥阴肝。寒邪传入厥阴之里——少腹，也可产生蓄血证。 如柯琴《伤寒来苏集》说：
柯氏也赞同血蓄于胞宫而导致少腹急结或硬满，并说明了传变的途径，即上焦太阳（或阳明）入下焦厥阴肝经及冲任二脉。 《伤寒论》第125条“身黄”一症也说明邪在厥阴肝，仲景用抵当汤或抵当丸治之。
而足厥阴肝经至小腹（急脉；会冲门、府舍、曲骨、中极、关元），所以下焦蓄血也可以在胞宫。 《金匮要略》：
说明抵当汤可以治疗血热互结于胞宫所致经水不利之病。抵当汤或抵当丸由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成。 清·王子接《绛雪园古方选注》：
水蛭咸微寒、虻虫苦微寒，皆为血肉有情之品，佐桃仁、大黄清热破血逐瘀，亦宗内经“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之法则。 总之，“热在下焦”重点是在说明太阳蓄血证的病因病机，即太阳伤寒表不解，邪热内陷传入太阳心之里小肠，或是太阳心顺传入厥阴肝以及少腹胞宫，瘀热互结于下焦少腹部位。下焦之具体病位当在太阳心之里小肠、厥阴肝之里少腹（包括胞宫）。 5 小结 通过对以上4个问题的剖析，可以得出以下结论： 首先，“小便自利”说明太阳蓄血证的病位不在膀胱腑，伤寒注家认为“血蓄膀胱”的观点是错误的； 第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血从大便而出，也指女性胞宫疾病所致下血； 第三，“热结膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位； 第四，“热结膀胱”与“热在下焦”的内涵相同，重点是在说明太阳蓄血证的病因病机，即太阳伤寒表不解邪热传入太阳心之里小肠，或是太阳心顺传入厥阴肝以及少腹胞宫，瘀热互结于下焦少腹部位； 第五，下焦之具体病位当在太阳心之里小肠、厥阴肝之里少腹（包括胞宫）。 参考文献 [1]彭鑫，傅延龄.仲景著作中“膀胱”一词名实析辨.吉林中医药,2007,27(4):1-4. [2]田合禄.伤寒真原[M].太原：山西科学技术出版社，2010：491-496. *更多参考文献的索引请见发表刊物。 |
|
|
来自： jiezhukuaile > 《我的图书馆》
