从经典病例窥见感染性心内膜炎诊治要点

 

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是循环系统常见的感染性疾病，是心脏内膜表面的微生物感染，伴有赘生物的形成。20世纪70年代前IE多发于风湿性心脏病的人群，无器质性心脏病的人群患病比例极低。

近年来IE的发病率呈现出稳定增长，但风湿性心脏病所占的比例却是下降的，这一趋势可能与风湿性心脏病的发病率降低、人口老龄化引起的瓣膜退行性变增多、人工瓣膜和心脏内装置的应用广泛相关，接受血液透析和牙周疾病的患者增多等因素有关。感染性心内膜炎按感染部位以及心内异物的情况分为：自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎、右心感染性心内膜炎以及器械相关性心内膜炎;也可按感染来源分为社区获得性心内膜炎、医疗相关性心内膜炎(院内感染及非院内感染)和静脉药瘾者心内膜炎。

DUKE标准诊断IE具有较高的特异性但敏感性较低，DUKE标准可对疑为IE的患者诊断提供客观依据。随着对Q热的认识，葡萄球菌感染的比例增加及经食管超声的广泛应用，改良的DUKE标准是目前被推荐且应用最广泛的诊断标准。但该标准并不能取代临床诊断，特别在血培养阴性、血培养部位和次数少及感染侵及人工瓣膜或右心时，改良的DUKE标准往往受限，容易误诊。所有关于IE的指南更推荐应对IE进行多学科管理，包括心内科、心外科及感染科共同参与。

2012年由英国抗菌化学治疗学会(the British Society for Antimicrobial Chemotherapy，BSAC)更新的指南中第一次包括了英国心脏协会的专家组代表，充分体现了多学科指导IE的诊断、治疗。下面介绍一个临床常见的IE的病例，通过该病例结合2012年的BSAC指南简单的总结最新的IE的诊断及治疗。

病例资料描述：

43岁男性，以“反复发热2个月”为主诉入院。

患者2个月前感冒后出现发热，体温波动在37.8～38.5℃。无寒战抽搐，无胸闷气短，无黑矇及晕厥。自行对症处理无好转，就诊于当地医院，发现支原体抗体滴度升高，应用头孢、阿奇霉素、莫西沙星(剂量不详)等抗生素治疗，但发热仍反复。自述右侧食指及右拇指在发热期间曾出现痛性红色结节。患者无结核及糖尿病病史，否认心脏病史、不洁性生活史及静脉药瘾史。

入院查体：慢性病容。体温：37.8℃，脉搏：85次/分，呼吸：13次/分，血压：130/70mmHg。神清，口唇无发绀，未见皮疹、皮下结节和皮肤出血点，颈静脉无怒张。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率：85次/分，可闻及期前收缩，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，无杵状指趾。

入院时实验室检查：WBC：14.13×109/L，NEU：11.75×109/L，Hb：108g/L，ESR：44mmH2O，ALB：36.7g/L，CRP：122mg/L(0.00～8.00mg/L)，HIV(-)，RF(+)，支原体抗体滴度正常。肝肾功未见异常。尿常规可见少数红细胞。治疗前1小时内2次不同部位的血培养均未发现致病菌。肺CT未见异常。经胸超声心动图(TTE)发现二尖瓣后叶增厚、粗糙，瓣叶左心室面可见两条条状结构，长约8mm，有轻微活动度，瓣叶关闭时后叶脱垂，与前叶对合不良，多普勒探及收缩期重度反流，瓣叶开放尚可，左心室舒张末内径60mm，左心室射血分数：56%。心电图左心室高电压伴T波轻度异常。

初步诊断为感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂。入院后给予静脉头孢曲松钠他唑巴坦及口服阿奇霉素抗炎治疗。治疗后患者体温维持在36.3～37.0℃，复查WBC：9.05×109/L，NEU：6.28× 109/L，Hb：117g/L，提示感染得到控制。但有时气短，晚间不能平卧。遂于入院治疗18天后行二尖瓣置换及赘生物切除术。在体外循环支持下，探查左心房，发现二尖瓣后瓣部分腱索断裂，前瓣突向左心房，造成重度反流;在前后瓣上均有高粱米粒大小的赘生物。将病瓣和赘生物一并切除，置入人工机械瓣，手术顺利。术后确诊为风湿性心瓣膜病，感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全。术后患者给予呼吸循环支持治疗及监测，继续静脉给予头孢曲松钠他唑巴坦，将口服阿奇霉素改为静脉去甲万古霉素治疗，余予对症治疗。术后治疗30天后，患者病情平稳，复查血常规均在正常值范围，CRP：7.26mg/L;TTE示：人工瓣膜支架位置正常，瓣片表面光滑，未见附加回声，开放良好，跨瓣峰值压差18mmHg，平均压差7mmHg，未探及瓣周漏;患者出院。随访患者病情稳定，状态好。

讨论：

IE的患者90%呈现发热，常伴随有寒战，食欲降低和体重减轻;85%的患者有心脏杂音，近来有报道称48%的患者有新出现的心脏杂音。免疫现象如Roth斑、Osler结节、肾小球肾炎，现在少见;但是有30%的患者会出现脑、肺及脾的栓塞，并且常常是以这些症状的出现作为主要的临床表现。在发展中国家，IE的一些经典的症状还能看到，如外周皮肤红斑，但在发达国家几乎很少能见到，因为在疾病的早期患者就已经得到了诊治。IE的不典型的症状也很常见，多发生在老年人、接受了抗生素治疗的患者、免疫缺陷的患者和毒性较低或者非典型微生物感染的IE患者。脑卒中或一过性脑缺血伴发热的患者，也应该考虑IE。可见IE的临床表现有高度变异性，BSAC指南推荐，对于疑为IE的临床细节应该高度重视。如果患者出现了表1中的任意一条，应疑为IE并进行相关的检查证实(证据水平B/C，B：从观察性数据和非随机对照研究得到的证据;C：证据来自专家的意见或工作组的共识)。

来源：心脏病学实践