  张雪燕老师，主治医师。浙江萧山医院放射科。  1  女，50岁，膝关节疼。无其他不适。   左膝关节MR平扫      向以四 ： 但从MR看还是考虑良性 没有CT吗 老师 雪舞 ： 第一例资料有限 ， 就这么多了 晴朗 不好说，首先考虑含纤维成分 张太娟 估计ct也看不到什么 西门吹雪 ：股骨下段，偏侧破坏，长T1混杂T2，移行带较窄，但局部边缘欠规则。周围骨髓水肿不明显，软组织结构清晰，T2病变上部片状低信号 ， 膨胀不明显。 医影在线 ： 股骨下端前侧，边界清，皮质完整，内有纤维、粘液，T2高，软粘纤考虑 晴朗 年纪大，考虑MFH，鉴别软粘纤，非骨化性纤维瘤 张太娟 里面有黏液 阳光明媚 ：股骨远端前部可见片状长T1、长T2不均信号影，压脂序列呈不均高信号影，平片无明显钙化，边界清。内有纤维、粘液， 晴朗： 没有CT，软骨基质不确定， 纠结MFH和软粘纤 张小林： 应该是纤维类病变 葛英霖 ：不像好东西 ，平片破坏不明显 向以四 ： 还是有分叶 软骨源性 内生软骨瘤还是最多见的 张太娟： 位置和年龄及形态不符合软粘纤 阳光明媚 ：透明软骨T2WI压脂呈高信号吧 张小林 ：NOF不靠谱 ， 可能是偏恶性病变 雪舞 ： 股骨下端，皮质下偏心性溶骨性破坏，分叶状，T2混杂高信号。无明显软组织肿块。X片未见异常。 西门吹雪：纤维组织细胞瘤，骨巨，软骨肉瘤… 张太娟 ：就怕是黏液某肉瘤 夏威夷的风 ：骨肉瘤也要考虑 葛英霖 ：是的 列兵 ： 恶纤组可能大 飞鹰行动： 恶性纤维组织细胞瘤可能性大 葛英霖 ： 定性准确，其他问题不大 阳光明媚：骨皮质还是比较完整的 张小林 ： @肌骨群义工 葛英霖 给个疾病谱。 葛英霖：常规就是恶纤组、骨肉瘤，软骨肉瘤，总之级别不低 雪舞 第一例位置典型，但是限于资料原因，未能明确是否有钙化，周围也未见软组织肿块，骨膜反应 雪舞 ：不过T2高信号，分叶状还是要想到软骨肉瘤，毕竟典型位置，骨肿瘤排名第3的软骨肉瘤 雪舞 ： 软骨肉瘤是Keiller和Phemister最早从骨肉瘤中区分出来的恶性骨肿瘤。特点是由肿瘤细胞形成软骨。 2 患者女性、61岁，因“腰骶部疼痛伴左下肢放射痛2月 ”入院。 患者于2月前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，夜间为重，逐渐加重伴左下肢麻木、疼痛，并有行走活动受限，在我院就诊，摄腰椎及骶髂部CT提示：腰椎骨质退变，腰3-4、4-5椎间盘膨出，骶髂关节炎。自用非甾体抗炎药无好转，再次来院就诊，门诊拟“骶髂关节炎”收住我科。病程无间歇性跛行，大小便正常。 专科检查：神清，脊柱无侧弯后凸畸形，椎体各节段无压、叩痛，双侧棘突旁无压痛，双侧骶髂关节压痛明显，左下肢放射痛，浅感觉较健侧减退，腰椎前屈后伸活动受限，膝、跟腱反射正常。 辅助检查：腰椎及骶髂部CT提示：腰椎骨质退变，腰3-4、4-5椎间盘膨出，骶髂关节炎。 2014-3CT 西门吹雪 ：骶骨不规则破坏，软组织肿块，邻近骶孔。 雪舞 ：第二例，位于骶骨，有骨质破坏并有软组织肿块，软组织肿块边界清 向以四 ： 病例2 感染性骶髂关节炎 TB可能大，左侧梨状肌受累、肿胀增粗，并见低密度脓肿？ 西门吹雪：考虑恶性肿瘤 的确有些难 晴朗 ：倾向肉瘤 医影在线 ： 转移瘤要除外 致远 ： 或者软骨肉瘤 张小林：炎性病变和肿瘤的鉴别 飞鹰行动 ：有一定的骨质硬化，骨肉瘤及软骨肉瘤可能性大 晴朗： 有骨膜反应，有软组织肿块 雪舞： 第二例我们能够看到破坏与软组织肿块不成比例，软组织肿块大，破坏小 医影在线： 病变无明显钙化 雪舞 ：第二例挺难的，骨质破坏是溶骨性的，局部皮质中断，软组织肿块外缘光滑 医影在线 ：无软骨钙化 飞鹰行动 ：有的软骨肉瘤可以没有钙化 晴朗 ：软骨基质不一定都是钙化的 3 临床病史： 相关检查 向以四 ：病例3 符合软骨肉瘤（钙化、T2高信号+MRI增强边缘环形强化特征性表现），核素扫描提示胸骨单发病损（转移及MM可能性不大） 雪舞 ： 软骨肉瘤的发病率居原发性恶性骨肿瘤的第三位，其特点是肿瘤内具有软骨基质 4 女 57岁 雪舞 ：这个钙化很有特点哈 雪舞：弓形钙化，钙化比例少于面积的1/3，钙化边缘模糊 雪舞 ： 都是软骨肉瘤鉴别于内生软骨瘤有意义的区别点 5 右腿麻木2月 患者2月前无明显诱因下感右腿疼痛、麻木，疼痛呈持续性，发作时无法行走，休息后可缓解。当时无明显肿块，患者遂至当地医院就诊，查X片见右髂骨骨质破坏。6周前患者自觉右髋部渐大肿块，初肿块较小，后肿块逐渐增大，现肿块约12*10cm大小，有压痛。患者遂至我院就诊，查MRI：右髂骨异常信号，伴软组织肿块。ECT、肺CT未见转移。现患者为求进一步治疗，门诊拟“右髂骨肿块 ”收治入院。 患者发病来，神清，精神可，胃纳夜眠可，二便无殊，体重无明显变化。 飞鹰行动 ： 仔细看，第一列有类似软骨小叶的 信号 飞鹰行动：的确应该考虑软骨类肿瘤 飞鹰行动 ： 软骨肉瘤内也有纤维组织的 雪舞 ： 软骨小叶不是很理解，请王老师们给讲解下 飞鹰行动 ： 第一列可以看见T2小结节样高信号，周围有纤维组织环绕 高回青 ： 另外还可以见到扇贝状分叶 雪舞 ：我们总结下今天的读片 1、软骨肉瘤可以有膨胀性骨质破坏（病例3，4），可以有溶骨性骨质破坏（病例2），局部皮质因为破坏变薄，中断 ； 2、软骨基质T2WI高信号，软骨小叶分叶状，也就会出现高老师提到的骨内膜扇贝形压迹。一般认为骨内膜扇贝形压迹超过骨皮质厚度的2／3是软骨肉瘤在长管状骨的特征性表现。如上图。3、软组织肿块或肿胀； 4、 钙化，环形，弓形，边缘模糊 ； 5、增强后进行性延迟，不均匀分割状强化， 会强化的纤维间隔，软骨小叶不会强化，关于老师们说到的钙化，软骨肉瘤不一定会有钙化 。 老师们提出的问题： 1、骨恶性肿瘤的发病率排名。 2、软骨肉瘤的发病部位排名。 3、软骨小叶的详细解释。 4、软骨 小叶是否强化 专家解答： 悦水仙 ：教科书上讲，软骨肉瘤10s内强化，而骨软骨瘤是延迟强化，二者不同， 增强后进行性延迟，不均匀分割状强化，怎么理解？ 葛英霖：我理解就是分化越好的软骨，延迟时间越长才能看到强化，个人感觉 雪舞 ：1、骨恶性肿瘤的发病率排名：多发骨髓瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤 2、软骨肉瘤的发病部位排名：最好发部位为髂骨，其次股骨、肱骨和脊柱。 3、软骨小叶的详细解释： 雪舞 ： 4、软骨小叶是否强化 ，询问了一个积水潭进修的朋友，积水潭动态增强，软骨肉瘤仍然是边缘及分隔强化。所以猜测在常规时间内，软骨小叶应该是不强化，理论上延迟时间足够长应该可以出现强化。 郝大鹏： 软骨小叶常规时间不强化，延迟几个小时会强化。常规时间内强化的是小叶间隔 参考文献 |
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