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这里引了我老师凌老的医案，看着很亲切 。跟了凌老这么多年，虽然早知道这个案例。我自己倒一次没遇到过类似患者。没想到在这里看到了。 凌老论咳嗽，还有文章。一并献上。 治 咳 心 得 上海中医学院 凌耀星 关键词：咳嗽 炎症 治咳求本 咳嗽是临床最常见的一种症状，不论男女老幼，都易患之。虽称小恙，但是对它的治疗，却往往很难收到药到病除的效果。每见迁延日久，反复发作，亦有顽固难愈，发展成为老慢支哮喘者有之，：进而成肺气肿、肺心病者亦有之。所以江南一带有俗语曰：“咳嗽，咳嗽，医家对头。” 历代文献中对咳嗽的论述，可谓丰富详尽，治疗咳嗽的灵方妙药，真是琳琅满日，勿庸多赘，这里只谈谈我临床治咳的点滴体会。 正确对待“炎”字 咳嗽是肺系症状，其中最常见而人尽熟知的疾患当首推“气管炎”。不论急性或慢性，由于炎”字当头，顾名思义，“炎”者火也，“火”者热也，于是很自然地把“消炎”“清火”，作为治疗气管炎的不二法门。不少医家，自病自医，因而治愈者果亦有之，但久治不愈，变生它病的，也屡见不鲜。究其原因，关键在于没有正确对待这个“炎”宇。 “炎症”是西医的病理名词，是机体对有害刺激的一种自卫反应炎症可以发生在身体的任何部分，有不同的种类和表现出不同的症状而它们共同的主要特点是局部充血、水肿或渗出液。由予导致炎症的原因不一，各人机体情况差异，病程长短不同，从中医辨证，同样是炎症，却大有差别。既以表证、热证、实证为多，也不乏里征、寒证、虚证，决不是清一色的火热证。 急性支气管炎大多属于外感咳嗽，一般有风寒，风热之分。肺主皮毛，开窍于鼻，通于天气，所以外感之邪，首先侵犯肺系。肺为娇脏，既畏寒，又畏热，而尤畏寒邪。所以《内经》说：“形寒饮寒则伤肺。”张景岳明确指出：外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”临床所见风寒咳嗽多于风热咳嗽，冬季患咳者较多。 肺气本宜宣发，一但风寒入客，寒则气收，肺气为风寒所束，失于宣散，于是气逆而咳。此时如果遽用寒凉，往往只能加重对肺气的遏抑，使痰稀难出，咳嗽增剧，胃纳减退。故凡风寒咳嗽，症见恶风畏寒，鼻寒声重，痰出如沫，舌苔薄白，脉见浮紧，不论有无发热，均宜辛温宣散，如荆芥、防风、前胡、苏叶、半夏、陈皮、生姜之类，风寒咳嗽的患者如见痰液由稀变稠，由白转黄，有化热趋向者，多是向愈之佳兆。 至于属于风热咳嗽的急性支气管炎，多有咽喉红肿疼痛，口渴舌红，咳痰黄稠或干咳少痰，出现一系列热性症候者，自当用寒凉清热之剂，以清肺中邪热，但在疾病初期，仍必需配合辛散宣肺的药物，使风热消散，肺气得宣。如果单纯应用大剂寒凉之品，亦可使肺气被抑，邪热不得宣散，咳亦难愈。麻杏石甘汤、定喘汤等．都是清热平喘咳之良方，前者用石膏，后者用黄芩，而都配麻黄以宣肺。余用鲜竹沥治痰热咳嗽，必加生姜汁若干滴，大可提高疗效；这是根据朱丹溪的治疗经验，亦有辛散宣肺之意。 慢性气管炎多于秋冬遇寒发作，属痰饮咳嗽之类。更不可囿于“炎”字而肆用寒凉。只宜健脾益气，温化痰饮，痰湿化而咳自止。 仲景云：“病痰饮者当以温药和之。”所创小青龙汤、甘草干姜汤、苓桂术甘汤等宣肺健脾，温化痰饮，都是当前治痰饮咳嗽常用的有效方。 余邻里有一汤姓幼儿，出生四月，患发热咳嗽，其父甫毕业于医学院，诊断为病毒性支气管肺炎，用多种抗生素治疗，历时月余，发热起伏而不退清，咳嗽反日益加剧。遂来余处要求中药调治。患儿发热38.1℃（肛门），形体瘦小，面色苍白，四肢不温，痰声漉漉，微有喘息，咳嗽连连，其声不扬，呕吐痰涎，舌淡苔白。此外有寒邪，内有寒饮，患儿幼小，病程久延，正气已虚，乃为处方麻黄附子细辛汤合二陈汤加生姜三片，浓煎频喂。其父睹方后似有疑虑之色。余曰：病虽属炎症，但毫无热象于见，但服无妨。服二剂后咳减，三剂而咳止，热退病愈。其父始信服“炎症”亦有属于虚寒者。 治咳必求其本 “治病必求于本”是《内经》中的至理名言。治咳当不例外。 早在六十年代初，余曾遇一男性病例，年十八，干咳无痰已一年余。多方求医，中西药并进，未见寸效。经反复检查，肺部未发现异常。央余为其诊治，服药一月余，仍不见轻减，百思不得其解。一日，偶见余之大女儿挖耳垢引起咳嗽，忽有所悟，想起该病人曾诉说有耳鸣及听力减退的症状，当时未加注意。忆及李杲曾云：“耳乃肾之体，而为肺之用。”患者长年干咳，找不出原因，会不会与耳病有关？次日便设法找到病人，只见两耳中全被耵聍塞满。便叮嘱他速去五官科清除耳垢。果然久治不愈的顽固咳嗽，竟不药而愈，而耳鸣及重听的现象也从此消失。这一病例虽时隔将三十年，印象极深。由此可见治咳求本的重要性。 “肺主咳”，咳嗽总是肺的症状。但《内经·咳沦》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明人体内任何脏器的病变，如果影响及肺，也都可以引起咳嗽。这些脏器的病变，便是咳嗽的病本，病本不除，咳嗽便不可能治愈。例如“肝咳”，多于情志不遂，大怒后引起咳嗽发作，症见两胁胀满隐痛，咳痰不多，或干咳无痰，咽喉干燥等。乃因肝气郁结，失于疏泄，致肝气、肝火上逆犯肺，影响肺气的宣发肃降而导致咳嗽。对此，余常用逍遥散、四逆散、黛蛤散、小柴胡汤、当归龙荟丸之类，酌加止咳化痰之品，同时配合劝导解释，每获良效。 见咳治咳，治标不治本，虽非误治，但在某些情况下，也有可能不见其功，反致其害。如因痰而致咳的，就不可多用镇咳止嗽的药物。因为咳嗽能帮助排出痰液，本属于一种保护性的反射动作。用镇咳药可使这种反射动作受到抑制，不能及时把积贮的痰液清除出去，结果只能使咳嗽加甚，甚至变生他病。所以历代医家都谆谆告诫，对咳嗽患者切不可过早地用五味、乌梅、罂粟壳、款冬花、诃子肉等酸涩止嗽的药物，确是经验之谈。故凡属痰多而引起的咳嗽，当以化痰为先，痰由脾虚而生的，尤当健脾以化痰，因火不生土而致脾虚生痰的，更应温肾以健脾。如此像抽丝剥茧，一追到底，务求从根本上进行治疗。 欲思治本，必先求本。余在临诊时，总是不厌其烦地详问病史，细察病情，发现疑问，便追踪检查，决不以咳嗽为小病而掉以轻心，由此而及时地发现了好几例红斑性狼疮、心脏疾患、主动脉瘤和肺部肿瘤等严重疾病，使患者能不失时机地得到有效的治疗，这不能不算余治咳经验中的重要收获。当然，何止咳嗽一症，任何症状或疾病也莫不如此。 |
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