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产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是全世界也是我国孕产妇死亡的最主要原因，全世界每7分钟就有1例孕产妇因PPH死亡。经过多年、多方面的努力以及《产后出血预防与处理指南(草案)》的推广，我国孕产妇死亡率2012年已降至30／10万，但与多数发达国家(10～15)／10万的孕产妇死亡率相比仍有不少差距。我国1／3的孕产妇死亡是由PPH引起的，在孕产妇死亡评审中，可避免的孕产妇死亡中有一半是PPH导致的。由此可见，我国PPH的诊治还存在一些问题。现就PPH预防及处理相关方法及措施的优缺点进行评价，以指导临床实践。 一、PPH的定义 PPH的定义并不统一，我国采用的是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出的传统定义，即胎儿娩出后24 h内阴道出血量≥500 ml，美国和英国的产后出血指南也采用该定义。产后出血量≥1000 ml通常称为严重产后出血(severe postpartum hemorrhage，sPPH)。宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血(intractable postpartum hemorrhage，iPPH)。 二、PPH的实际发生率被低估 国内教科书中描述我国PPH发生率为1.6％～6.4％，国内前瞻性的多中心临床研究报道，阴道分娩PPH的发生率为9.6％。然而，国外文献报道全世界PPH的发生率为10.8％，若采用客观的出血量测量方法，则其发生率将达到14.2％；sPPH的发生率为2.8％，采用客观的出血量测量方法时则为4.2％，iPPH发生率为0.06％～0.4％。可见，我国报道的PPH发生率远低于国外，回顾性研究与前瞻性研究报道的PPH发生率也均低于实际PPH发生率。由此可见，产后出血量的估计存在严重不足，肉眼粗略估计大大低估了产后出血量，容易导致PPH诊断不及时、处理延迟，最终造成iPPH，甚至围产期子宫切除和孕产妇死亡。因此，准确估计和测量产后出血量是诊断和治疗PPH的重要前提。 三、如何积极处理第三产程 1．预防性使用宫缩剂：循证医学证据认为，预防性使用宫缩剂(如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等)能够显著降低PPH的发生率，是预防PPH最为核心且推荐常规使用的一项措施。缩宫素、麦角新碱和米索前列醇都可作为预防PPH的一线用药，但是麦角新碱目前在我国已无法获得，针对这种情况，对于实施剖宫产的孕妇，还可考虑使用长效的卡贝缩宫素来预防PPH；对于双胎、巨大儿、前置胎盘等有明显PPH高危因素者，也可在缩宫素基础上加用前列腺素制剂，如卡前列素氨丁三醇等。 2．可控性牵拉脐带和预防性按摩子宫：可控性牵拉脐带以协助胎盘娩出和预防性按摩子宫长期以来都是指南推荐的积极处理第三产程中常规使用的预防PPH的措施。但是，2012年的大样本随机对照研究却发现，可控性牵拉脐带并不能明显降低PPH的发生率，因此并非是预防PPH必不可少的措施。2010年的多中心临床随机对照研究结果显示，常规预防性按摩子宫也不能有效降低PPH的发生率，这一传统的预防措施也并非积极处理第三产程的必要手段，笔者的研究也证明此结论。尽管如此，2012年WHO和国际妇产科联盟关于PPH的防治指南仍推荐将可控性牵拉脐带和预防性按摩子宫作为积极处理第三产程的措施。 3．合理的断脐时机：虽然在过去很长一段时间内及时断脐是积极处理第三产程的常规手段，但循证医学证据已经表明，及时断脐并不能降低PPH的发生率，反而可能增加新生儿贫血、脑室出血等风险。因此，WH0在2007年的PPH防治指南中已经倾向于延迟断脐，但对于“延迟”的界定并不统一，通常为胎肩娩出后1～3 min。 四、治疗性宫缩剂的选择 缩宫素、麦角新碱和米索前列醇都是治疗PPH的一线药物，缩宫素和米索前列醇治疗PPH的有效率可达到85％～95％。但值得注意的是，仍有一小部分孕妇采用上述药物治疗效果欠满意，而传统的观点对治疗PPH倾向于保守，使用二线宫缩剂不够积极或及时，其结局可能是导致iPPH需要手术干预甚至切除子宫。因此，对于具有明显PPH高危因素的产妇(如高龄、多次人工流产、瘢痕子宫再次分娩、产程延长等)或一旦发现一线药物治疗PPH效果欠佳，应尽早使用更强有力的宫缩剂(如卡前列素氨丁三醇等)，以尽早防止进一步出血所带来的严重后果。 五、iPPH保守手术方式的选择 虽然使用宫缩剂可控制大部分的PPH，但仍有少部分的iPPH需要手术治疗才能控制出血。 1．子宫按压：子宫按压是控制sPPH的第一步应急措施，具有一定的效果，仍在临床上广泛使用，但应注意配合强有力的宫缩剂及其他治疗措施。 2．宫腔填塞：包括宫腔纱条填塞和球囊填塞。宫腔纱条填塞这一传统止血方法治疗iPPH的成功率仅为66％。而文献报道，Bakri球囊和安全套制作的简易球囊装置可成功控制90％以上的sPPH。宫腔球囊填塞简单而易于操作，是iPPH安全且有效的无创治疗方法，虽然仍需积累更多的临床治疗证据，但其治疗价值应受到重视。 3．子宫压迫缝合：子宫压迫缝合止血近十来年逐渐应用于治疗PPH，最为经典的是B-Lynch缝合术，之后又逐渐出现了多种改良的或新的子宫压迫缝合方法，如Cho缝合术、Hayman缝合术等，各种子宫压迫缝合术用于治疗PPH的总止血成功率高达97％，再次妊娠率为32％。 4．盆腔血管结扎：主要包括结扎子宫动脉或髂内动脉。子宫动脉结扎方法简单方便，髂内动脉结扎则要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟悉。虽然这2种方法总成功率可达85％以上，但不同报道之间的成功率迥异(25％～100%)。美国妇产科医师学院在其PPH临床治疗指南中也指出，髂内动脉结扎术的止血效果并没有想象中好。 5．介入栓塞治疗：包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术，是近年来应用越来越广泛的治疗PPH的微创措施，且已经取得不错的治疗效果，总止血成功率超过90％。四川大学华西第二医院2007年至2011年间使用动脉栓塞术治疗的9例iPPH患者，全部止血成功，均成功保留子宫，且无严重并发症发生。该技术的优点是不需开腹手术，创伤相对较小，且能够保留月经和生育能力等，但也有可能导致误栓、血栓形成、子宫坏死、假性动脉瘤形成等并发症，其远期预后和实际的再次妊娠率还需要更多的长期随访研究来确定。因此，应正确选择适于此方法处理的PPH病例。 6．预防性髂内动脉球囊置管：即预先将球囊导管植入髂内动脉，必要时开放球囊以达到减少术中剥离植入性胎盘和(或)切除子宫所致的大出血。本刊本期刊出的“预防性双髂内动脉球囊闭塞术在13例凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用效果”一文经验值得借鉴。但目前，球囊阻断技术用于治疗PPH的相关研究较少，其效果和安全性都尚未得到证实，可能发生动脉栓塞、缺血等并发症。笔者认为，在处理iPPH时应坚持遵循“四最原则”，即选择最快、最简单、效果最好和创伤最小的手术止血方法，必要时可选择多种方法联合应用达到止血目的。 六、围产期子宫切除术的指征、术式及并发症 切除子宫的决定及时机需根据患者的情况及所在医院的条件而定，术前应充分意识到患者存在的相关危险因素，做好充分的人员和物资准备。围产期子宫切除最主要的指征是保守治疗失败或保留子宫出血危险性大的前置胎盘、胎盘粘连或植入，其次是严重的、治疗失败的子宫收缩乏力，其他指征还包括子宫破裂、妊娠合并子宫肌瘤等。围产期子宫切除术主要采用的是子宫次全切除术，若子宫下段胎盘植入较深或出血量大时可选择子宫全切术，手术总的病死率为0.6％～4.2％，大大高于非产科相关的子宫切除术(0.04％)，其主要并发症包括膀胱、输尿管或肠道损伤、感染和血栓形成。 建议各级医疗机构以我国PPH预防与处理指南为基础，结合自身条件，制定和规范PPH诊治流程(包括转诊流程)，使我国PPH的诊治水平进一步提升，使孕产妇死亡率接近或达到发达国家水平。
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