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妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是严重的妊娠期并发症，平均发病孕周为30周[1]。ICP对孕妇本身无明显危害，但对胎儿的危害极大。ICP可以导致胎儿宫内缺氧，引起胎儿窘迫、窒息甚至胎儿宫内死亡，属高危妊娠之列。 ICP发病的高危因素有哪些？ 1.有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎， 有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者[2]； 2.有ICP家族史者； 3.前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%——70% [3]； 4.双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料； 5.人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加[4]。 ICP对母亲和胎儿有哪些影响？ 1.对孕妇的影响：ICP患者伴有明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。 2.对胎儿的影响：由于胆汁酸作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。 ICP的临床表现有哪些？ 1.瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状，约80%患者在妊娠30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般始于手掌和脚掌，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，这种瘙痒症状常出现在实验室检查异常结果之前平均约3周，亦有达数月者，多于分娩后24——48 h缓解，少数在48h以上缓解。 2.黄疸：出现瘙痒后2——4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1——2周内消退。 3.皮肤抓痕：四肢皮肤出现因瘙痒所致条状抓痕。 4.一般无明显消化道症状，少数孕妇出现恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状[5]。 何时进行ICP的筛查？ 1.产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血清总胆汁酸的变化。 2.发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血清总胆汁酸水平。 3.有ICP高危因素者，孕28周时测定血清总胆汁酸水平，测定结果正常者3?4周后复查。 4.一般孕妇孕32~34周常规测定血清总胆汁酸水平。 ICP的诊断要点有哪些？ 1.出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；患者全身情况良好，无明显消化道症状。 2.空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平≥10μmol/L可诊断为ICP。 3.肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶（ALT)轻至中度升高， γ谷氨酰转移酶（GGT）水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主[6]。 4. 分娩后24h——48h后瘙痒症状消失，肝功能在分娩4——6周后恢复正常。 ICP与何种疾病进行鉴别诊断？ 1.ICP应与非胆汁淤积所引起的瘙痒性疾病，如皮肤病、妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒等相鉴别。 2.在进行ICP的诊断时，其他导致肝功能异常的疾病应被排除。应与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子痫前期和HELLP综合征等鉴别。在诊断之前应做肝脏B超检查。 ICP如何进行治疗？ 治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周， 改善妊娠结局。 1.一般处理 适当卧床休息，取侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素 类及能量，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆汁酸水平。 2.药物治疗 能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围产儿预后改善，常用药物如下： （1）熊去氧胆酸（UDCA）：ICP治疗的一线用药。常用剂量为每日15 mg·kg-1·d-1 。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。动物试验证明，UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害，也未发现UDCA对人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报道，妊娠中晚期使用安全性良好[7]。 （2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）:为ICP临床二线用药或联合治疗药物。常用剂量为每日1 g，静脉滴注或500 mg，每日2次口服。尚未发现SAMe存在对胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不良影响。 （3）降胆酸药物的联合治疗：比较集中的联合方案是：UDCA 250 mg每日3次口服，联合SAMe500mg每日2次静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗[8]。 3.辅助治疗 （1）护肝治疗：在降胆汁酸治疗的基础上使用护肝药物，以及葡萄糖、维生素C、肌苷等保肝药物可改善肝功能。 （2）改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。 （3）维生素K的应用：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶时间延长时，为预防产后出血，应及时补充维生素K。 ICP何时终止妊娠？ 1.轻度ICP：孕38——39周左右终止妊娠[9]； 2.重度ICP：孕34——37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑[9]。 参考文献 [1] Laifer SA, Stiller RJ, Siddiqui DS, Dunston-Boone G, Whetham JC. Ursodeoxycholic acid for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. J Matern Fetal Med,2001,10:131-135. [2] Hardikar W, Kansal S, Oude Elferink RP, et al. Intrahepaticcholestasis of pregnancy: when should you look further?[J].World J Gastroenterol, 2009, 15(9): 1126-1129. [3] Muehlenberg K, Wiedmann K, Keppeler H, et al. Recurrentintrahepatic cholestasis of pregnancy and chain-likecholedocholithiasis in a female patient with stop codon in theABDC4-gene of the hepatobiliary phospholipid transporter[J].Z Gastroenterol, 2008, 46(1): 48-53. [4] Wanggren K, Sparre LS, Wramsby H. Severe jaundice inearly IVF pregnancy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004, 112(2): 228-229. [5] Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis ofpregnancy[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(17):2049-2066. [6] [9] Williamson C, Geenes V. Intrahepatic cholestasis ofpregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2014, 124(1): 120-133. [7] Smolarczyk R, Grymowicz M, Sienko J, et al. Successfulperinatal outcome in an early onset intrahepatic cholestasisof pregnancy with extremely high serum hepatic function tests[J]. Gynecol Endocrinol, 2009, 25(7): 475-476. [8] Binder T, Salaj P, Zima T, et al. Randomized prospectivecomparative study of ursodeoxycholic acid andS-adenosyl-L-methionine in the treatment of intrahepaticcholestasis of pregnancy[J]. J Perinat Med, 2006, 34(5):383-391. [9]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）[J].中华妇产科杂志,2015,50(7):481-485.
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