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这条讲阳明少阳合病的证治。 关于这一条是一条还是两条的问题有争议。认为是一条，就是把.脉滑而数有宿食也.和.阳明少阳合病.合在一起讲。有的注家认为这不是一条，.脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤.是另一层意思，与阳明少阳没有什么瓜葛，不应当当作一条讲，当作一条不好讲。这是两个观点。我个人同意第二种观点，不合在一起讲，合在一起不好讲，分成两块讲。阳明和少阳合病，阳明属胃，胃属于戊土，少阳病是胆病，胆属于甲木，.甲胆乙肝丙小肠.，肝属于乙木，这个地方就是《伤寒论》的五行学说的思想。《伤寒论》以阴阳辨证为主，但是这条有五行学说的深刻地联系的思想。所以阳明和少阳合病，有木和土的关系的问题。少阳属木，阳木；阳明属土，阳土。这样，一个是阳明，一个是少阳，都是阳经，都是阳邪为病；而且又有木来克土这样的一个关系。为什么要下利？因为阳明属于胃肠，少阳有病，少阳的木火之气逼迫肠胃之阴，所以要下利。这种下利是热利，不是寒利。这是因为胆主疏泄，阳明肠胃主传导受纳，所以受胆的影响，腑气就疏泄不利。 归纳起来，上升到五行学说，木气来克土，胆的病影响到胃，胃气不和，所以要下利。.其脉不负者，顺也.，其脉是反映阳明少阳病的脉.不负者.，负是对胜而言，有胜有负，负是失败，胜就是胜利。如果阳明胃气不受胆木的逼迫和刑吓，胃脉还好，还没反映出来吃亏、受伤，这就是顺。就是说，木之邪还不能行于脾胃，胃气还强。如果是负者，败了，失也，抵抗不住了，正气就失了，失就是正气虚衰，抵抗无力。.互相克贼，名为负也.，这是张仲景的括号句。凡是克的，都属于贼邪，.互相克贼.，就是木来克土。.互相克贼，名为负也.，是一个克贼之象，不是一个顺象。这就完了，到底什么是顺什么是负，没说。症状一个是下利，下利是木火之热来刑肠胃，叫木克土，底下就说出个顺负的问题。阳明是否能胜过胆邪，胜不过就败了。后世注家认为，这个胜负要看看他的脉证。阳明和少阳合病，出现弦脉，下利，说明肠胃不好了，弦脉说明木气胜而土气负，这个病不好治，所以叫木克土。如果不见弦脉，甚至滑脉，或者说是其他的脉，说明木气还没胜、土气还没负，这种比较顺利、比较好。这是注家对这条的解释，增添了脉的内容来反映什么是顺什么是负，只供参考。 《伤寒论》和《金匮要略》原来是一本书，《金匮要略〃脏腑经络先后病》头一条讲肝木克脾的问题，.见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也.，有这样的思想。这条无疑是在这样的思想指导之下。胆病而出现了下利，这个利是热利，不是寒利。这时候如果脉还弦，少阳之气还胜，这叫胆胜而胃负，负者失也，就是失败了。这个病不好治，叫.互相克贼，名为负也.，是一个克贼的现象。如果阳明之气盛，不受胆木邪气的逼迫，不被它所胜，这叫.顺.，这个病就好。了解这个精神就可以了。 .脉滑而数者，有宿食也.。阳明病讲宿食有两条，这是一条。还有一条是.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。.这时还可以再泻，用大承气汤，所以然者，本有宿食也。宿食是什么脉？怎么一个情况？没具体说，这条就说了宿食的脉往往是脉滑而有力，数不是主要的，主要是滑，滑脉主宿食。滑脉，痰生百病食生灾，食就是宿食，滑就是宿食的脉。既然有宿食，所以脉就见滑，当然意在言外，这个人要恶食，伤食者恶食，不爱吃东西，而且肚子要疼。第三是下午要发热，而且暖气有食臭味。这种病大人见得比较少，儿科见得多，因为小孩吃东西没有节制，很容易伤食。所以有腹痛，有午后发烧，脉还滑，还不爱吃东西，肚子胀满疼痛，这就是有宿食。有宿食怎么办？非得用下法。不能用焦三仙、麦芽、神曲，消导不了，非用泻下不可。推陈致新，把一些凝结的食物排泄出去，这个病就好了，所以还得用大承气汤。关于宿食的问题，大家注意了，这就不是伤寒的问题，这讲的是杂病。伤寒是外感的，传到阳明，化燥了，痞满燥坚实，潮热谵语，濈濈汗出；宿食是内科病，就是伤食。为什么说《伤寒论》叫《伤寒杂病论》？从这些条文可以看出它具有这样的内容。 原文 257 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。C270 这条讲阳明病瘀血的证治。这条很不好讲，因为条文中有互相矛盾的地方。但是这条在临床有意义，有价值，能够指导临床。总的精神是什么？我先概括地说一说，大家先了解它的主要意思，不是被它的文字框住了。 这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。发热是不是表证？发热应该说是表证，光发热，不恶寒。不大便是里证，但也没有什么腹满疼痛。就这样的一个病，这是他的前提，所以前面加上.病人无表里证.，不是说就没有表里证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也.，大便难是不是里证啊？身微热是不是表证啊？要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里证？就是说这个很不典型。发热而不恶寒，怎么算表证？虽然是不大便七八日，肚子也不胀满疼痛，怎么算里证？严格要求来说，还够不上什么表证和里证，是这么个意思，这是写文章的一种方法。 根据这个问题，怎么解决？病人七八天没有大便，忽忽发烧，脉浮数，怎么给治？张仲景说了：.虽脉浮数者，可下之.，虽然脉是浮数的，不要发汗，.可下之.。就是不要给他发汗，为什么说不可以发汗？发汗是解表的，有表邪为什么不发汗？现在光发热没有恶寒，而且七八天还没大便，这时候他不是什么风寒，要有风寒就得恶寒，他只有发热没有恶寒，还有不大便七八天，所以这时候不要给他发汗。怎么办？.可下之.，这话说得多少带有商榷的地方。.假令已下.，话说得很活，假使医生已经用下法，如果这个人属于里热，一下不就解了，因为.下之则病解.。现在病不解，怎么知道没好？因为.脉数不解.，脉跳得还是很快，原来是脉浮数，泻下以后脉还是数，反映热也没解除，就要发生一些问题。 .合热则消谷善饥.，热要与胃肠相合，就像碗和盖一样结合在一起，如果是，化热伤阴成燥，这个人就不能吃东西了，因为有燥屎了，有燥屎就不能食。现在这个人没有燥屎，光是.合热.，而不是合燥，所以他还能.消谷善饥.，还能吃东西。能吃东西还没有大便，前面虽然有泻下，底下还有.六七日不大便者.，所以这不是燥屎，而只是有热。.至六七日不大便者，有瘀血，.又到了六七天还不大便，这个热就不是郁燥、不是与阳明化燥相合，而是与肠中的血相合，就是热与血瘀、热与血搏，这时候就成了瘀血证。阳明有热，热与血互相结合形成了瘀血，就不能够用承气汤了，应该用抵当汤。抵当汤能够泻热破瘀。这是从文面上来解释，但是大家听了恐怕不太理气。怎么就成了瘀血？怎么就要用抵当汤了，这个不太好懂。 过去上《伤寒论》这节课都出现这个问题，这条不太好讲。那天就为这个开了一个全教研组的会议，这条到底是怎么讲，到底是怎么回事？陈慎吾陈老是组长，他主持这个会议。他说，这就是临床上的一种病，只是发烧，越到下午烧得越厉害。一直发烧不退，大便比较干燥，但是能解下来，色发黑。这个病就是肠中有瘀血，陈老说非用抵当汤不可，用抵当汤祛肠中瘀血，烧就退下来。如果不这样，发汗烧也退不下来，用承气汤泻下烧也退不来，非用抵当汤不可。他说实际上这条就是这个精神，这叫瘀血发热。这条和前面的.久有瘀血，其人喜忘，大便反易.比较，增加了一个发烧的问题，血中有热，热又使血瘀滞，这样的发烧就要用抵当汤治疗。据陈老讲，他在临床上用过，有实际的例子。从这以后，我们给同学们讲这个课，就这么讲。什么问题？.发热七八日，.热和血凝结，和血凝结是在阳明，阳明可以有不大便，但是热在血分，与燥结不同。这种病虽然是给它泻下了，但热不退。如果说是燥热，一下烧就退了，不论是潮热还是什么热，只要是燥热，泻下后烧就退了。但是热与血瘀，泻下以后，脉数不解，发烧不解，不能退怎么办？应当用抵当汤。怎么知道瘀血凝结？因为前面虽然是六七日不大使，但是大便还能下来，颜色还发黑，这条与前面一条合起来看，大便难，但还可以下来，与燥结不同。就体会到这个程度，在临床上遇到这样的瘀血发热，要用抵当汤治疗。 原文 258 若脉数不解，而下不止，必胁热而便脓血也。C271 这条和上条相连，论述下后的又一变证。若是热与血结，用抵当汤；若热迫血行，而变成便脓血的下利了，这是一个问题的两个方面。有热了，就也不大便了；热伤瘀血，就变成下利便脓血了，变成拉脓拉血，就像痢疾。所以阳明之热在肠中不解，一个是可以发生瘀血，一个可以发生协热利，协热利就是便脓血。一个热与血结，一个热迫血行，出现热伤下焦阴络；一个是发烧不退，有瘀血，大便下不来，一个是协热而利，是便脓血。这是两种形式。这说明，阳明病是一个胃肠病，肠胃病是一个气，一个血。阳明为多气、多血之经，属实经，所以热邪伤阳明，有气也有血。属于燥热这一类型都属于气分证，这里说到血分证，一个热与血瘀，就是抵当汤证，一个是热迫血行，就是协热利证。这是阳明病的血分证。 |
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