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致力于中医尤其是中医民间的成长和传承 每天陪伴中医人成长 第 78 期 作者 / 王梅 周春祥 南京中医药大学伤寒教研室 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 林凤 I导读：读《伤寒论》厥阴篇的时候，也是有一些别样的想法，翻看了其他大家们的书辅助着看，有时候是越看越迷茫。本文作者写的文章，也供大家参考一下吧！ 厥阴病篇是《伤寒论》中争议最多的一篇，自陆渊雷提出“伤寒厥阴竟是千古疑案”，认为“是杂凑成篇”，做了“少阴、太阴之外更无厥阴”的推论以来，不少医家赞同此说。近人更从版本学角度考据，提出厥阴病篇仅有4条，“厥利呕哕”应单独成篇，并曰“对厥阴篇与厥利呕哕篇来说，合之则两伤，分开则两利”。总之，历经百年学术界对《伤寒论》厥阴病篇内容更多仍持怀疑态度。我们纵观厥阴病篇数十条文及其相关文献，认为厥阴病篇并非“杂乱无章，拼凑而成”，乃因“厥阴”含义的不同，其内容也分属不同的系统，实仍有迹可循。现将我们的浅见论述如下。 厥阴之脏腑经络系统 众所周知，厥阴包括足厥阴肝、手厥阴心包，但从《伤寒论》固有内容来看，厥阴病篇主要论述足厥阴肝经的相关病证。肝主风木，内寄相火，木火上炎，则多表现为肝胃气逆的上热证，同时肝邪乘脾，又多伴见脾阳虚弱的下寒证。另肝为刚脏，藏血，体阴而用阳，性喜条达，功主疏泄，其疏泄之功主要体现在对气机运转、脾胃运化以及情志调节等方面。 若厥阴肝疏泄功能失常，势必影响脾胃，因而又多见下利、呕哕诸证。诸如肝邪乘犯脾胃之上热下寒证、肝热下注之热利证、肝寒犯胃之呕哕证、肝血不足之寒凝经脉证等相关内容占到厥阴病篇近1/2。另外，某些条文虽不属厥阴肝病，但却是与厥阴肝病主证连类而及，颇有鉴别意义。
《伤寒论》厥阴病篇中326条、338条、359条、357条主论上热下寒证，出方3张，即乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤及麻黄升麻汤。 历代较多学者认为此三方都是厥阴病上热下寒证的主方，其实不然。厥阴病之上热下寒证只有326、338两条，主论肝木乘土之胃热脾寒证，治以缓肝清胃温脾之乌梅丸。 359条“干姜黄芩黄连人参汤证”病机为胃热兼脾虚寒，357条“麻黄升麻汤证”病机为正伤邪陷，肺热脾寒，二者虽均有上热下寒的共性，但从病证以及方义的角度分析可知，它们并非真正意义上的厥阴病，只是与肝木乘土之上热下寒证连类而及，意在突出鉴别证。
下利呕哕证也是历代学术界争论的焦点之一，许多医家均认为，“下利、呕哕”乃“叔和因其有厥逆而附”(王履《医学溯洄集·张仲景伤寒立法考》)，应单独成篇。 其实下利呕哕证看似虽与厥阴肝病无直接关系，但肝木之邪，最易侵犯脾土，因此肝病也多伴见下利呕哕之证，究其病机，实为肝病所致，与单纯的脾胃病有着本质的差异。厥阴病之下利重点讨论厥阴热利的白头翁汤证，《伤寒论》中371条、373条指出厥阴热利以“下重”、“欲饮水”为其特点，治以清热燥湿、凉肝解毒的白头翁汤。 同时还讨论了其他原因所致的下利证， 如374条“下利谵语”，为阳明肠腑燥实，治以小承气汤；366条“脉沉而迟”、“下利清谷”等，为下焦阳衰，微邪郁表之戴阳轻证，可郁冒汗出而解；370条“下利清谷”、“里寒外热”为阴寒内盛，治用通脉四逆汤等，意在示人鉴别运用。 呕哕也是厥阴病常见症状之一， 378条“干呕，吐涎沫，头痛”乃肝胃虚寒，浊阴上逆所致，治以温降肝胃、泄浊通阳之吴茱萸汤。380条、381条论述了哕有虚实之分，虽未出方，但提出了治疗大法：“视其前后，知何部不利，利之即愈。”同时又列举了类似证的辨治，如379条“呕而发热者”，治以小柴胡汤，376条“呕家有痈脓者”，乃呕因痈脓所致，待脓出其呕便愈等，意在示人知常达便，从而提高临床辨治水平。 此外，肝藏血，肝血不足则寒易凝结经脉，从而导致厥阴寒凝经络证。351条因平素肝血虚少，复感寒邪，寒凝经脉，血行不畅所致之手足厥寒，治以养血散寒之当归四逆汤。352条兼肝胃久寒，治以当归四逆加吴茱萸生姜汤。
由上可知，此部分内容均围绕着足厥阴肝的生理病理而展开，在论述上热下寒，以及呕、哕、利等证时，还罗列了许多类似证，有利于突出重点，鉴别疑似，虽内容繁多，但却主次分明，条理清晰，充分体现出了辨证论治的思想，对临床实践有着积极的指导意义，从这点上来说，“合”的意义远大于“分”。
历代从合立论者，如气化学派虽认为“一哕通结六经之证” (张锡驹《伤寒论直解·卷五》)，但同时也认识到其中一些条文的表述和内容寓意不相协调。另外，尤在泾在疏理厥阴病篇时，虽然也力图将其所有内容都归入厥阴病，但仍不能自圆其说，最终提出“简误”之说，认为是太阴、少阴、太阳条文杂入厥阴篇中，且“传误已久，习焉不察”。 其后，沈尧封更发挥曰：“厥阴病亦必内外证合见乃是真厥阴，其余或厥、或利、或呕，而内无气上撞心，心中疼热等证，皆似厥阴而非厥阴。”(沈尧封《伤寒论读·辨厥阴病脉证》，见《三三医书·第三集》)。上述医家虽都希望寻找一条能够贯通全篇、圆满融汇厥阴病篇的主线，但却主线难寻，以致众说纷纭。这可能正是厥阴病篇被称为“千古疑案”，历经百年仍无定论的节点所在。 究其原因，厥阴病篇的内容除上面论述的上热下寒、呕哕利证之外，还包括厥证和厥热胜复证，前者以足厥阴肝经的生理病理相联系，自成一个完整的体系，称之为“厥阴之脏腑经络系统”，但若以此为基点，另占厥阴病篇近1/2的厥证与厥热胜复证，与厥阴肝经病理之间却缺乏固有联系，很难融入到该系统加以阐释。 因此，要澄清“杂凑之说”，圆满融汇厥阴病篇的关键在于弄清厥证和厥热胜复证，而对厥证和厥热胜复证的正确理解关键又在于对“厥阴”含义的理解。 厥阴之阴阳学说系统 众所周知，作为中国古代朴素哲学思想的阴阳学说理论渗透到自然科学的各个学科中，中医学也深受其影响。至东汉时期，阴阳学说发展最为鼎盛，正值此时，张仲景的《伤寒论》，便也深深地打上了阴阳学说的烙印。 阴阳学说对《伤寒论》的影响是多层次、多角度的，从整个理论体系到辨证总纲，再到治则治法以及组方用药无不体现着阴阳学说的思想。其中，三阴病中的“厥阴病”亦突出表现出阴阳转化失调的基本内容。阴阳学说认为，万物皆包含阴阳，即“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和”(《老子·四十二章》)。 阴阳双方由于对立统一的相互作用，始终处于不停的运动变化中，或阴消阳长，或阳消阴长，或阳极而阴，或阴极而阳，或阴尽阳出，或阳尽阴出，阴阳盈虚消长，大化流行，至极而反，循环不已。即所谓“阴阳之道，一进一退，一长一消，反复往来上下，于此见之”(《朱子语类》卷六十五)。 “阳极而阴，阴尽阳出”是指当阴阳任何一方消或长到极端状态时，然转化成相对立的另一方，否则将导致阴阳离绝，统一体破裂，即所谓“孤阴不生”、“孤阳不长”，体现了阴阳转化的必然性。 而此过程中，“极”、“尽”是阴阳转化的契机，是事物根本属性转化的关节点，所谓“物之生谓之化，物之极谓之变”(《素问·天元纪大论篇第六十六》)之意。
“厥阴”又称“一阴”，为三阴之终尽。《素问·阴阳类论》云：“一阴至绝，作朔晦。”朱肱曰：“夫阴尽为晦，阳出为朔。厥阴者，以阴尽为义也。”(《类证活人书》卷一)张景岳进一步又曰：“阴阳消长之道，阴之尽也如月之晦，阳之生也如月之朔，既晦而朔，则绝而复生。”由晦到朔，很形象地描绘出厥阴是阴阳的转折点，涵有阴尽阳生、阴中有阳之意。 另《素问·至真要大论》云：“帝曰：厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。” 张景岳曰：“厥者，尽也，阴极于是也。”又《灵枢·阴阳系日月》曰：“亥十月，左足之厥阴。戌九月，右足之厥阴。此两阴交尽，故曰厥阴。”戌亥为地支之尽，尽后遇子则阳气来复，即所谓“厥阴者，两阴交尽，阴之极也。阴极阳生……”(清·张锡驹《伤寒论直解·卷五》)说明两阴交尽而衰变之厥阴，包涵有阴气主退，物极必反，阳生于阴，阴中有阳之意。由上可知，在阴阳消长转化过程中，厥阴处于“阴尽阳出、阴中含阳”的特殊阶段。 在此阶段，“人惟阳得下行以接乎阴，则阴中有阳，而无厥证；惟阴得上行以接乎阳，则阳中有阴，而无发热证。此之谓顺。”(清·程应旄《伤寒论后条辨·卷十二》)即人体阴阳之气的顺利转化、交接是维持生命活动有序发展变化的保障。病理状态下，由于某种病理因素影响阴阳之气的顺利转化、交接，故形成迥别于“脏腑经络系统之厥阴病”的另一厥阴病——阴阳学说系统之厥阴病，而此时，由于阴阳气胜复变化多端，从而导致了厥阴病表现的多样性和复杂性。
《伤寒论》中第330～357条主论厥证与厥热胜复证。厥证病理337条概括为“阴阳气不相顺接”，所谓阴阳气是一个抽象的概念，泛指人体各属阴的成分和属阳的成分；顺接即指阴尽阳生，由阴出阳，阴阳的顺利转化交接。病理状态下，无论何种原因只要导致阴阳之气转化、交接失常，便可发生厥证，因此厥证当有寒热、虚实之分。如阳虚阴盛之353条四逆汤证、阳热内郁的350条白虎汤证、痰阻所致的355条瓜蒂散证、水邪所致的356条茯苓甘草汤证等。 张仲景将少阴篇中的四逆汤、阳明篇中的白虎汤、承气汤都罗列于此，用意有二：一是强调“厥证”当辨证论治；二是强调 “厥阴病”之“厥证”，乃由全身阴阳之气转化失常所致。说明了厥阴病之厥阴并非专指足厥阴肝、手厥阴心包，还包括有阴阳学说层面之意。 《素问·六微旨大论篇第六十八》云：“气有胜复，胜复之作，有德有化，有用有变，变则邪气居之。” 由于“厥阴”处于“阴尽阳出、阴中含阳”的特殊阶段，而阴阳之气胜复变化多端，故病情常表现为寒热错杂，厥热交替。 从此角度说，厥热胜复证是阴阳消长转化过程中，阴尽阳出最具代表性的证候。在阴尽阳出的过程中，如果邪气随着阳气的化生渐消，正胜邪去，则预后良好，如条文336条、331条等，若由于某些病理因素影响阴阳之气的顺利转化，或邪从阴化，导致阴不化阳，阳不能出，则正不胜邪，如342条、333条所述，寒多热少，阳气退，故为进也；亦或邪从阳化，阳出太过，则正邪交争激烈，如341条、334条表现为热不除，必便脓血。
由上可知，从阴阳学说层面来分析厥阴病篇的厥证、厥热胜复证，不仅本着厥阴的含义，而且从不同的层面，概述了厥阴病篇的内容，使其在内容结构上更清晰化，同时还能够澄清“杂凑成篇”之说。 两个厥阴系统的关系
病理上足厥阴肝功能失常往往是“阴阳气不相顺接”的重要因素，如《伤寒论》中肝气郁滞导致的四逆散证、肝血不足之当归四逆汤证、肝寒犯胃之吴茱萸汤证、肝木乘土胃热脾寒之乌梅丸证等，它们都出现“阴阳气不相顺接”的共同特征——厥证。即阴阳学说范畴之“厥阴”着眼于人体一身之阴阳，强调整体性；脏腑经络之“厥阴”着眼于足厥阴肝，突出局部性，二者体现了整体与局部的统一。在病理上局部脏腑的功能失调，可以导致整体阴阳失衡为病；反之，整体的阴阳失调，同样可以导致局部脏腑功能失常为病。
另外，整体之阴阳，实属一个抽象概念，需要通过全身各脏腑之阴阳来体现，从这点来说，二者又体现了抽象与具体的辩证统一。正如337条论述厥证的病机为“阴阳之气不相顺接”，其中“阴阳”即是一个抽象的概念，具体表现形式可以多样化，也就衍射了“厥证”的多样性，从而提示了中医辨证的整体思想。 结论 综上所述，《伤寒论》厥阴病篇之“厥阴”应包含两个不同的层面，分属于两个不同的系统：一是基于脏腑经络而言的“厥阴”系统；二是本于阴阳学说立论的“厥阴”系统。二者既有联系，又有区别。从此两种不同的途径来把握厥阴病篇的内容，可发现厥阴病篇在内容结构上虽然复杂，但却杂而有章，堪称有条不紊。【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】 为了增加大家对中医中药的兴趣和记忆，特安排了下面的小游戏“看图识药”，希望大家踊跃参加哦！（图片可以点击放大看）
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