《伤寒论》不寐类病证论治发微

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按：作者文中介绍了《伤寒论》治不寐的方子，小编再补充几个方子：①虚劳不眠用酸枣仁汤、②心阳虚不寐用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、③脾湿不寐用半夏秫米汤、④胃虚痞满不寐首选半夏泻心汤、⑤久病胸闷烦惊之不寐用柴胡加龙骨牡蛎汤、⑥邪在半表半里失眠用小柴胡汤（可加入黄连、牡蛎、珍珠母等宁心安神药）、⑦心血不足且脉结代之失眠选用炙甘草汤、⑧邪去正未复之失眠用竹叶石膏汤（可加入酸枣仁、五味子、浮小麦、柏子仁、龙骨等安神药）、⑨脏躁用甘麦大枣汤。

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正文

不寐类的病证，《伤寒论》称之为“不得眠”“不得卧”“不能卧”或“卧起不安”。《伤寒论》对于此类病证的认识，把《内经》中营卫、阴阳的理论与临床实践紧密结合，使之进一步深化，病理指向性更强，对于临床治疗的指导更为直接。

1《伤寒论》关于不寐类病证的记载

1.1 失治误治，伤及气血、阴阳

1.1.1阳虚

太阳病：太阳病失治误治，致阳气亡失。①汗后亡阳，虛阳上扰而致不得眠：“若复服，汗多亡阳遂虛，恶风烦躁，不得眠也”(第38条大青龙汤方后注)，又“医谓有大热，解肌而发汗，亡阳虛烦……客热在皮肤，怅怏不得眠……《辨不可下脉证并治第二十》)，以及“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠……干姜附子汤主之”(第61条)；②阳虛血少，汗后血虛阳虛更甚，虛阳上扰而致不得眠：“脉濡而弱……中风汗出，而反烦躁，涩则无血，厥而且寒。阳微发汗，躁不得眠”(《辨不可发汗脉证并治第十五》)；③误用火法发汗，亡失心阳，使心神不得潜敛，神浮于外而不得卧：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(第112条)。

少阴病：少阴病阴盛阳脱，阳虛极不得入于阴而致不得卧寐：“少阴病，……至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死”(第300条)。

厥阴病：厥阴病阴寒内盛，虛阳浮越上扰而致不得卧：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者死”(第344条)。

1.1.2 阴虚

少阴病：少阴病肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济而致不得卧：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”(第303条)。

1.1.3 血虚

太阳病：①血汗同源，亡血误汗，阴血更伤，血不养心而致不得眠：“衄……出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”(第86条)；②气实血虛，血不养心，热扰心神而致不眠：“脉浮而大，浮为气实，大为血虚……今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不眠，血薄肉消，而成暴液”(《辨不可下脉证并治第二十》)。

1.2 除邪未尽，余热扰神

太阳病：太阳病热郁胸膈，上扰心神而致不得眠：“发汗吐下后，心烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”(第78条)，又“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”(第79条)。

阳明病：阳明病热留胸腡，热扰心神而致不得眠：“阳明病....若加温针，必怵惕烦躁不得眠....栀子豉汤主之”(第221条)。

少阴病：少阴病水气不利，阴虛有热，上扰心神而致不得眠：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之'(第344条)。

1.3 胃腑失和

太阳病：太阳病汗后胃津亏乏，胃腑不和而致不得眠：“太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”(第71条)。阳明病：①阳明经有热，胃腑不和而致不得卧：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉夹鼻络于目，故身热目痛鼻干，不得卧”(《伤寒例第三》)：②腑实热结，胃邪实满，胃腑不和而致不能卧：“病人小便不利……喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”(第242条)。

2 有关病因病机认识的特点

2.1具有明显的六经体系特征

仲景非常重视从阴阳平衡的角度来把握疾病的发生与变化。有学者认为，阴阳胜复是《伤寒论》的理论基础，也有人认为，《伤寒论》以三阴三阳作为辨证纲领，就是本于阴阳离合的理论。但是这一阴阳的消长变化，是与脏腑、经络密切关联的，为此《伤寒论》中对于不寐一类病证的认识，与《内经》偏重于营卫阴阳较宽泛的理论论述相比，则更具深刻的临床意义。仲景所论的气血阴阳是与伤寒六经病证相联系的病理状态的指称，因而具有更为实在的临床指导意义。

阴阳是六经辨证的基础，但同时也被六经赋予了不同消长变化特点。太阳病，是风寒之邪致病的初期阶段，但常因失治误治而致生变证，如过用汗、下，亡阳、亡血、伤津，或除邪未尽、余热留扰胸膈，都可造成“不得眠”；阳明病是外感病过程中阳热亢盛的阶段，仲景以“胃家实”为提纲，说明其病以胃腑为中心，阳明病中的“不得眠”则主要是由于热邪扰神和胃腑不和所致；少阴病分为寒化和热化两大类证，寒化证是心肾阳虛，热化证是阴虛阳亢，两者的阴阳失调皆可导致不寐一类病证的发生；厥阴病是六经病证的危重阶段，其病机特点是阴阳不相顺接，所致不眠是由于阴寒内盛，虛阳浮越。可见仲景虽然承袭了《内经》关于营卫阴阳失调所致不寐的理论，但又有明显的六经辨治理论的特点而不同于《内经》。

2.2与脏腑功能失调联系密切

目前中医关于睡眠的理论，有阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说等，其中的神主、脑髓、魂魄等学说都认为睡眠和脏腑功能特别是心脑有密切关系。从西医学来看，引起失眠的因素虽然很多，但精神因素是最为重要的因素之一，而这些因素在中医看来多直接影响着脏腑的功能。

从《内经》对于不寐一类病证的认识来看，虽然有与脏腑功能相关的记载，如《灵枢·邪客》云：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳满，不得入于阴，阴虛，故目不瞑”，但在这里邪客脏腑只是作为影响卫气运行的一个因素，并未与精神情志因素和脏腑阴阳失调相联系。而在《伤寒论》中，脏腑功能对于失眠的影响更为直接，如有心肾不交、阴虛阳亢的黄连阿胶汤证(第303条)，误用火疗亡失心阳的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证(第112条)，热郁胸膈、心神被扰的栀子豉汤证(第78条、第221条)和栀子厚朴汤证(第79条)等。

3 与精神情志相关的发病学特点

在《伤寒论》中不寐证的一个重要的兼见症——烦躁也被揭示出来。综观《内经》对于不寐一类病证的论述，《素问》和《灵枢》共有30处论及，但烦躁之类的兼见症仅有一处，即《灵枢·胀论》云：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”从临床表现来分析，胀病者的“卧不安”当由疾病所苦而致，特别是兼见短气一症时，当主要指不得安卧。况且，《内经》所论胀病的成因，认为营卫循行逆乱，邪正相搏而生胀病，由此可以看出，即使卧不安系指失眠，它的成因在《内经》看来也主要是由于营卫失调所致，而与心烦并无太多必然的关联。而《伤寒论》中除去重复，共有18处论及，其中兼见烦或躁者13处；并提到了“怅怏不得眠”(《辨不可下脉证并治第二十》)，“怅怏”是一种郁郁而不乐的精神症状，足以说明仲景对于不寐一类的病证与精神情志的关联性有了更加明确的认识。

4 病名称谓趋于规范

不寐一类的病证，既有以不能获得正常睡眠为主要临床表现者，也有因其他病痛所苦而致者，对此在古代文献中并未加以严格区分。最早以“不得卧”(实际上包含了上述两种情况)这种较为宽泛的称谓来命名，更使这种界限愈加不清。“卧”字的本义是人低头俯视，引申为低头打盹休息。可见其本义是与睡眠(寝)有区别的，但在西汉时亦指躺下休息或上床而卧了，如《史记·吴起传》：“卧不设席，行不骑乘。”又同书《高祖纪》：“汉王病创卧。”但在此“卧”仅指躺下休息，并非一定睡着。而“卧”在东汉时应已有睡眠之引申义，东汉刘熙的《释名·释姿容》云：“卧，化也。精气变化，不与觉时同也。”与醒(觉)时不同当指睡眠无异，然而，卧之义项对于医学意义上的睡眠而言则显过于宽泛。眠字系瞑之本字隶变后的一种异体，其本义亦指闭眼。如《山海经·东山经》：“(余峨之山)有兽焉，……见人则眠。”后引申为睡眠。如《列子·周穆王》：“其民不食不衣而多眠，五旬一觉(醒)。”据《汉语大字典》引《正字通·目部》：“眠，寝息也，俗谓之睡。”不眠或不得眠即指不能正常睡眠，如《后汉书·第五伦传》云：“吾子有疾，虽不省视而竟夕不眠”即为此义，因此它的指向性要比卧更为明确。

对于不寐一类病证，《内经》在30处论述当中以不得卧或卧不安等“卧”来指称者就有25处，以“眠”称(不能眠)者仅1处。而《伤寒论》在18处论述当中，称不得眠者10处，称不得卧或卧不安者8处。且可以看出，对于由于其他病痛所苦引起的不能卧眠者，如大承气汤证的“喘冒不能卧”等，仲景均以“卧”称。虽然其中仍然有“卧”与“眠”的混用，但不得眠或不能眠的指向性则较为准确清晰，这一情况从其与烦或躁的兼见中也可得到证实。这18处中称不得眠者10处，其中兼见烦或躁者9处，而称不得卧或卧不安者共有8处，其中与烦或躁兼见者仅有4处。

5 对于治疗学的贡献

5.1创制多首有效治疗方剂

《伤寒论》对于不寐一类病证的治疗，共载有6首方剂，分别为：温通心阳、镇惊安神的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，滋阴降火、交通心肾的黄连阿胶汤，清宜郁热、除烦安神的梔子豉汤，清热除烦、宽中消满的栀子厚朴汤，育阴润燥、清热利水的猪苓汤，急救回阳的干姜附子汤。这些方剂配伍精当，疗效可靠，为历代医家所喜用，至今仍有很高的临床应用价值。

5.2 重视从心论治——清热除烦、潜镇安神

在上述6首方剂中，所使用药物除去重复者共有22味，其中入心、肺、胃经的药物最多各有10味，入脾经者9味，入肾经者7味，入肝经者6味，入大肠经和膀胱经者各4味，入胆经和三焦经者各1味。当然，由于同一药物可入多经，并不能完全反映仲景在治疗上的侧重。但是从所涉及六经与脏腑的病位来看，主要有三焦膀胱(太阳病)，胃、大肠(阳明病)，心、肾(少阴病)，肝、心包(厥阴病)。一般认为，不寐一类病证与精神情志因素密切相关，在这一点上，仲景更重视心主的调治，倡用安神之法，而对于情志之主——肝的调畅方面，较少述及。在治法上也非常重视从心论治，如温通心阳、镇惊安神法，清宣郁热、除烦安神法，滋阴降火、交通心肾法等，成为后世治疗不寐一类病证的重要方法。特别是镇惊安神和清热除烦的治疗方法，对于此类病证的治疗更具有较为广泛的临床意义。

综上所述，《伤寒论》关于不寐一类病证的认识，初步形成了较为全面的临床辨治体系，进一步深化了《内经》的相关理论，为后世的辨证治疗奠定了良好的基础。

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