李兆萍：肌少症, 慢病, 及营养治疗

作者：菩提医疗集团首席保险顾问，原美国加州蓝盾医保公司副总裁 邓乔健

老年人群中极其常见而又常被忽视的慢性病是骨骼肌减少症 ，简称肌少症 (Sarcopenia)。它是由于肌肉的质，量和支配肌肉神经末梢密度的变化而导致老年人肌肉功能的降低。随着中国人口老年化的发展，肌少症及其治疗必将被广泛认识，关注和重视。

临床上诊断肌少症的标准包括：

肌肉功能降低，步速＜1米/秒

肌肉量下降

DEXA仪或生物电阻抗分析仪测定四肢肌肉量和身高（米）平方的比例：男性＜7.23 公斤/平方米，女性＜5.67 公斤/平方米（中国标准：男性＜5.8 公斤/平方米、女性＜4.1 公斤/平方米）

增多的脂肪相对比例

肌少症的生理变化

人类的身体在20-40岁时达到结构和功能的最高峰。 如果在此期间经常进行肌肉的训练，那么II型肌纤维的功能可能会维持在比较好的状态。 否则40-60岁人群肌肉的质和量就开始降低，身体脂肪储存则加速增加，随之而来的就是胰岛素抵抗问题。

60-70岁年龄组，女性面临更年期后的变化，男性也有激素水平的衰减。 除了上述肌肉质和量，脂肪的储存变化以外，还有消化功能衰退而引起的营养不良尤其对蛋白需求的增加。

70岁以上的老人问题变得更严重！ 即使运动得当，肌肉蛋白合成的能力也严重下降，骨骼肌内的脂肪含量增加。 实验表明良好的身体功能，中等程度的锻炼，可以保持肌肉的功能，延缓有氧代谢下降速度。

基础代谢很大程度上决定了一个人的营养和健康水平。 肌少症的老年人基础代谢水平低下，这些老人即使吃和年轻时同样的东西，也有可能每天积存更多过剩的能量，而这些过剩的能量就转变成了脂肪。 好多时候尽管体重没有发生变化， 但是身体组成已悄然改变。

下图展示的大腿横截面肌肉比例。 上半部分是21岁的女性，下半部分是63岁的女性。 她们大腿的直径完全一样，但是肌肉量却相差甚远。 63岁的女性，一半的肌肉已被脂肪代替。

近来有研究者对一组65岁以上老年人跟踪随访4年发现， 他们有的体重降低，有的体重升高。在体重降低的人群，肌肉和脂肪都减少；而体重增加的人群，体重增加的几乎全部都是脂肪，这样只会增加慢病的风险。

正常体重的人群会不会有肥胖呢？会的!  在亚裔人群中，就有一种肌少性的肥胖，其糖尿病风险更高。这就是身体组成变化而带来的后果，常常没有引起重视和有效的预防。

肌少症与营养不良

随着年龄的增加，人的肌肉量和每日进食的蛋白摄入量的关系更加紧密。 如果能保持足量蛋白摄入量（每天1.1克/公斤体重以上），虽然肌肉量仍然会减少，但减少的程度明显低于低蛋白摄入量人群（每天摄入0.7克/公斤体重以下）。

蛋白摄入量低，肌肉蛋白的合成也降低，就造成了营养不良，因而身体要分解自身的骨骼肌作为氨基酸的来源。 久而久之就会增高肌少症发生的风险。对老年人来说，肌肉量和蛋白质几乎可以画等号。

肌少症与骨质疏松

提到骨质疏松，普通人首先想到的不是蛋白摄入，也不是肌肉，而是钙。 补钙固然需要，但是骨密度很大程度上也是由肌肉强度而决定的。 骨骼是肌肉的杠杆， 是为肌肉服务的。

如果一个人在老年中心整日卧床，却因为骨质疏松而过量补钙的话，骨骼很少利用这些钙，那么大量的不被骨骼需求的钙就去了他身体的其他器官，包括冠状动脉，增加了他冠心病发病的几率。

这里要强调的是补钙是必要的。 因为在体内缺钙的时候，身体会进一步把骨骼里的钙动员出来补充血钙，从而恶化骨质疏松。 只是补钙要适量，补钙时要辅以维生素D，以提高对钙的吸收。同时还要增强肌肉力量，才可能保持和增强骨密度。 而增强肌肉力量，需要足够的蛋白质和锻炼。

每天应该摄入多少蛋白量？各国政府都有指南。 目前美国指南推荐，每天摄入的能量中15%应该由蛋白来提供。 但一个科研团队观察老年人的营养状况，发现如果每日摄入的能量中仅15%由蛋白质提供，3个月后不管是上肢还是下肢，受观察者的肌肉量都有所降低。 因此现在美国营养界认为对老年人来说15%蛋白质不是最适量，而是最少量。

肌少症与糖尿病

糖尿病与肌少症密切相关。临床上糖尿病患者常使用胰岛素降糖。 血液里糖的指标是降下来了，但是胰岛素却强迫糖进入到人体组织，进入肌肉中储存起来。  这些被储存在肌肉细胞里的糖变成了脂肪，甘油三酯颗粒，从而引起肌肉质量的下降。

肌少症降低了对胰岛素的敏感性，引发糖尿病患者的胰岛素抵抗。 胰岛素抵抗对全身来说不是一件好事，可对肌肉自身，却是一个自我保护的作用。

肌少症与生存率

身体的功能是衡量营养状态的最佳指标。下面这个周期为6年的研究，研究的是每个人的步速与生存率的关系。研究发现步速小于0.8米/秒组的生存率，明显低于步速大于0.8 米/秒的这一组，甚至低于肿瘤病人的生存率。

还有研究显示，年轻人卧床10天，瘦体重降低2%左右；65-70岁左右的老年人卧床10天，瘦体重降低可达9%左右。 卧床之前与卧床6-10天后比较，氮平衡越来越向负的方向倾斜，肌肉合成肌蛋白的能力降低了44%，最大氧利用率减少50%以上。

从肌肉的质量方面考虑，简单换算一下，10天的卧床，相当于正常15年的老龄化。 如果考虑到病人在医院卧床可能合并心脏病、肺炎等其他疾病，那么疾病和卧床对他的影响甚至超过了15年肌肉的老龄化。

因此，在重症病人的康复中，营养计划非常重要，必须要增加蛋白质摄入，减少脂肪摄入。

肌少症的营养治疗

人出生到衰老是一条不可避免的曲线， 但这个曲线的弯度和长度因人而异，也是可以调节的。 如果一个人年轻时就在营养充分的前提下坚持锻炼身体，运动中强调抗阻运动，进行耐力训练，那么年老后肌肉量的保持还是非常可行的。

了解身体需求，制定营养计划

首先，补充蛋白、补充定量的必需氨基酸对肌肉的质和量有明显的益处。研究显示，卧床患者只依靠普通饮食会导致瘦体重下降。 如果在饮食中添加必需氨基酸 （蛋白），则可以维持瘦体重。

蛋白跟饱腹感也非常相关。 蛋白摄入会增加饱腹感，少吃很多其他的东西，也就降低了过度热量的摄入。如果给减肥的病人加入高于15%的蛋白，则有助于减重的过程中减少脂肪，维持瘦体重；如果蛋白摄入不够，因饥饿和大量进食而引起体重反弹的机会就会明显升高。  前面也提到长期摄入蛋白不足会迫使机体把骨骼肌分解出来以补充必需的氨基酸。

每天均匀的摄入蛋白是必须的，每餐最好摄入20克左右的蛋白。动物蛋白好还是植物蛋白好？ 答案是晕素搭配，一样一半最好。

家禽类的胸脯肉是禽类运动最多的部位，很少脂肪，蛋白含量高。鱼类和其他海产品也是蛋白的良好来源。 对中国人来说，补充蛋白经常依靠鸡蛋和大豆。如果是吃肉的话，20克是扑克牌盒大小；鱼稍微要大一点，约手掌大。

美国和欧洲很多人都服用蛋白粉。 蛋白粉的优势是很容易计算蛋白摄入量，而且既补充了蛋白，又不会增加其热量的摄入 (高蛋白，低热量）。

乳清蛋白，是牛奶里面所有可溶性蛋白的总称。 和植物蛋白相比，乳清蛋白粉组成与母乳是非常接近的，除了白蛋白、铁蛋白等功能蛋白外、支链氨基酸的比例高达26%，能够刺激骨骼肌肌肉蛋白的合成，容易摄入，非常适用于老年人和其他需要补充蛋白的人群。

脂肪酸包括饱和脂肪酸、单一不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸， 以n-3多不饱和脂肪酸对人体最有益。

碳水化合物是我们身体需要能量时随时可以调动的营养素。 蔬菜和水果，既能提供碳水化合物，还同时补充了必需的维生素、微量元素，植物营养素和膳食纤维。从进化角度来讲，蔬菜和水果是碳水化合物的最佳来源。

做体内微生物的好朋友

人类身体自己的细胞只占整体的10%，另外还有90%是寄生在身体表面和内部的微生物。

在给病人制定营养计划的时候，不单要考虑病人身体自身的细胞需要，还要把身上那些寄生的微生物，包括细菌真菌，古老微生物和病毒等喂好，因为这些肉眼看不见的微小朋友们往往决定了人体的很多功能，甚至精神状况。

坚持合理搭配进食

可以用一个拼盘来告诉病人该怎么吃。 个子大的话，盘子大一点；个子小的话，盘子就小一点。

盘子里应该1/4蛋白，1/4全谷物，1/4蔬菜，1/4水果沙拉。 蔬菜应该以熟的为主，人类吃熟食是进化上的优势，应该要保持。 目前流行的只吃生菜不吃熟菜是不够科学的。

再好的餐厅比不过自家的厨房

不管去哪个餐馆吃饭，都不如自己在家做的好。

这是因为餐馆的目的是为了盈利。 餐馆里的饭菜追求的是味道好以吸引顾客， 也就注定了高糖，高脂以及高盐。 只有自己做的饭菜才能清楚知道和控制原料，营养搭配和烹调方法。

经常运动

运动非常重要。

不是说一定要每天去健身房，而是一定不要长期坐在，靠在，卧在那里。 很多的病，实际上是坐出来，靠出来，卧出来的。

结语

我们的营养和基因，每一分钟都在交流，从父母身上继承的基因，只决定了现在30%的健康状况，剩下的70%都是由自己决定的，比如吃什么？怎么运动？花多少时间在自己的身体上？

最后要补充一点肌少症并不是只发生在老年人身上。年轻的女性，尤其是那些为了穿2号衣服，完全靠少吃来控制体重的女性，患肌少症的可能性也非常高。 这类人群也容易合并胰岛抵抗和其他慢病。

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注：李兆萍是UCLA（洛杉矶加州大学）人类营养中心主任，里根医学中心临床营养科主任，琳达和斯朵特.瑞斯奈克人类营养冠名讲席教授；美国营养协会董事，美国临床营养医师协会副主委。 她也是世界华人临床营养医师协会主委，北和北京协和医院客座教授。此文根据李兆萍2017年10月27日日应杨子艳主任邀请在北所做的学术讲座讲稿整理并经她本人审阅修改。