【蒲辅周】流行性感冒辨证论治的一般原则

AB向往神鹰 2017-12-19

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第一节.流行性感冒的辨证规律

祖国医学古典著作之一的《伤寒论》，是对包括流行性感冒（以下简称“流感”）在内的一类有关急性传染病的临床经验和理论的总结。后世各家有关类似流感的论述颇多，不但辨别了流感证候，而且对流感的传染性及其防治方法也有丰富的认识。

虽在流感流行期间，诊断较简单，但在非流行期间，诊断颇属困难，因为有多种疾病的临床症状极似流感。所以，明确流感的发病因素、流行季节、发病过程及其分类等问题，亦即掌握流感的辨证规律问题，是防治流感的关键。

一、流行因素

流感的病原体是滤过性病毒。但是，因病毒有不同类型以及病毒的变异等问题，增强了流感流行规律的复杂性。祖国医学虽尚没有直接观察到病原体，但已注意其自然环境、气候的外在因素，和这些因素对流感流行规律的影响。举例如下。

(1)“此证因春夏秋三时，感冒非时暴寒所致，多见恶寒发热，头痛，骨节疼，无汗，或呕逆恶心等症，其脉人迎多浮紧，亦有弦数者。”(《中国医学大辞典》感冒条)

(2)“此证多由天时凉暖不一，风邪由口鼻吸入，郁于肺经，而见鼻塞声重，时流清涕，咳嗽自汗等症；甚者头痛身热，痰壅气喘，声哑咽干，脉浮而数，易于传染。”(《中国医学大辞典》伤风条)

(3)“凡人偶受风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗语谓之伤风……乃时行之杂感也。”(徐灵胎)夫时行气病者，“若因岁时不和，温凉失节，人感其乖戾之气而发，病者，此则多相染易，故须预服药及为方法以防之。”(巢元方)

由上述三点可见，古人所谓“暴寒”“风邪”“时行乖戾之气”，虽非明指病毒，但可以说明这些因素是引起流感流行的诱因。同时，还可认识到流感的传染途径及其容易引起流行的原因和预防的方法。

二、流行季节

祖国医学谓：“春应温而反寒，夏应热而反冷，秋应凉而反热，冬应寒而反温，非其时而有其气，是故一岁之中，病无少长，率相似者，此则时行不正之气也。”说明四时非时之气均能引起疾病的流行。但亦有不因非时之气而发病者，即所谓六气外感为病。所以对流感的辨证，在因时制宜的情况下，既要分析非时之气，又要分析当令之邪。

例如：

冬日为寒水正令，单衣薄被，感受寒邪，多恶寒、发热、头痛、无汗、脉浮紧，此即当令之寒邪为病；若气候反温，感其气而发病者，则为非时之气为病，当于冬温法中求治。
春日为风木主令，春日感受风邪，若初起微恶寒，后则但热不寒，头涨、身痛、口渴、咳嗽，或自汗，脉浮数者为风温，亦当令之邪为病；若寒水之气未尽，或气候骤寒，感之而发病者，则又为非时之气为病，当于感受寒邪法中求治。
至于夏日则多属热属暑，长夏则多兼暑兼湿，
秋日则燥气偏胜，而燥又有两种性质，一种属于凉，一种属于热，因而有凉燥和温燥两种不同的类型。

以上根据时令不同，寒温各异，则四时流感亦因时变化，而表现出不同的证候类型，在临床上，“审察病机，无失气宜”自能收到“必伏其所主，而先其所因”的治疗效果。

三、发病过程及其分类

流感的发病过程很短，病势发展很快，一般1~2日症状达最高峰，各种症状可渐次消失，遗留极度虚弱和劳动力的降低。单纯型的流感很少迁延5~7日及以上。有时在第3~4日，体温下降，病即好转。有时，1~2日后体温又复升高，病情加重，呈现双峰型的体温曲线。极轻的病例，整个病程持续1~2日，患者并不卧床。极重的病例，有时病情呈现各种全身中毒征象，甚至虚脱，亦有的很快死亡。

流感的临床表现是多样性的，因而就有许多分类方法。基本上可分为单纯型、混合型及继发性感染三种类型。

按照中医特点，需要结合流行因素及发病季节，加以归纳分析，若其时仅为当令之邪，或因感寒，或因受风，而不兼其他因素者，则发病多为单纯型感冒；若其时气候不正常而杂感不正之气者，则发病多变化复杂，多为混合型感冒。同时，体质有强弱，感受有轻重，年龄有大小，地区有燥湿，以及病毒侵犯的部位各有不同，如有太阳证者，头痛发热，脉浮恶寒；有阳明证者，鼻干目痛，发热，项背强，口渴汗出；有少阳证者，口苦咽干，往来寒热，胸胁满，喜呕；亦有三阳并见，但以某经证多者，则加某经之药；间有直中三阴，又以所犯何经，循经治之者。此外，尚有感冒夹食、感冒夹痰等，均须仔细辨别(夹食者加消食之品，夹痰者加化痰之品)，则疾病自无遁形。至于流感的继发症，则以肺炎为常见，又须视其继发感染情况，或属治疗不能及时，或属调理失于谨慎，随证治之，适宜为度。

第二节.流行性感冒的治疗原则

我们知道，流感总属外感的疾患，治疗流感的原则也就总不外乎以解表为主，而解表法又应分辛温解表和辛凉解表两大法则。根据流感的发病因素和季节，区别宜温宜凉，再辨其有无兼夹，自能执简驭繁，得其要领。

一、冬日流感的治疗

冬日流感可分感受寒邪(同伤寒治法)和应寒反温感受非时之气(同冬温治法)两类。

1.感受寒邪

恶寒、发热、头痛、身疼、脉浮紧、无汗、舌白、口不渴、舌质不红，可予麻黄汤；
发热、头痛、身疼、项背强、脉浮长、无汗，可予葛根汤；
往来寒热、口苦咽干、胸胁满、目眩喜呕、脉浮弦，可予小柴胡汤；
恶风寒、头痛身酸、胸闷不渴、舌苔白、脉浮，可予荆防败毒散；
恶风寒而咳嗽、身微痛、舌苔白、脉浮而体虚者，可予参苏饮。

以上虽同是辛温解表的方法，但见症不同，体质有异，故处方用药，应区别对待。

2.感受非时之气

发热甚、微恶寒或不恶寒、头痛鼻塞、舌苔白或微黄、口微渴、脉浮数，宜葱豉桔梗汤凉解之；
若发热微恶寒、无汗或有汗不彻、微烦、面微赤、目微红(面赤色者，阳气拂郁在表之象)、口渴、舌苔白或微黄不燥、舌质色红而不绛、脉浮数兼紧，兼见咳嗽气急者，乃内热为外寒所遏，脉气受制，属寒包火，宜凉散之剂，麻杏石甘汤可与之；
若体虚感冒冬温，咳嗽咽干，发热头痛，可以选用加味葳蕤汤。

以上是微辛凉解表的方剂，因冬日虽应寒反温，但仍主寒水司令之时，选方不宜纯用辛凉苦寒，宜辛凉宣透。

冬日流感方剂

立法	方名	药品组成
辛温解表法	麻黄汤	麻黄、桂枝、杏仁、甘草
	葛根汤	葛根、生姜、甘草、芍药、桂枝、麻黄、大枣
	小柴胡汤	柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣
	荆防败毒散	荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、赤茯苓、川芎、人参、甘草、生姜
	参苏饮	苏叶、陈皮、半夏、茯苓、甘草、前胡、桔梗、枳壳、生姜、西党参、葛根、大枣
微辛凉解表法	葱豉桔梗汤	葱白、淡豆豉、山栀、苦桔梗、薄荷、连翘、甘草、竹叶
	麻杏石甘汤	麻黄、杏仁、生石膏、甘草
	加味葳蕤汤	葳蕤、葱白、桔梗、白薇、淡豆豉、薄荷、炙甘草、大枣

注：药量应根据患者年龄、病情和体质强弱而确定。(以下同)

二、春日流感的治疗

可分感温风之气（同风温治法）和非时之寒(同寒疫治法)两种。

1.感受风邪

发热不恶寒或微恶寒、口不渴或微渴、头痛、有汗或汗不彻、微咳、舌苔薄白、脉浮数，或用辛凉平剂银翘散主之，或用辛凉轻剂桑菊饮主之。按风为阳邪，春则温暖，本《内经》“风淫于内，治以辛凉”之义，故用“辛凉解表”之正法。

2.感受寒疫

恶寒发热、头痛身疼、胸闷不饥、无汗、舌白脉浮，用香苏饮或复以葱豉汤。恶寒发热或寒战、头痛、全身酸疼、咳嗽、无汗、口不渴、舌白而秽、不思食、脉浮紧或浮弦，可予十神汤或苏羌饮。

春日流感方剂

立法	方名	药品组成
辛凉解表法	银翘散	金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根
辛凉解表法	桑菊饮	桑叶、菊花、杏仁、桔梗、薄荷、甘草、连翘、芦根
微辛温解表法	香苏饮	苏叶、香附、陈皮、甘草
	十神汤	麻黄、葛根、紫苏、香附、橘皮、芍药、川芎、白芷、升麻、甘草、生姜、葱白
	苏羌饮	苏叶、羌活、防风、陈皮、淡豆豉、生姜、葱白

三、夏日流感的治疗

夏令多热：

感冒则头痛身酸、发热、口渴、无汗、舌白、脉浮数，可用银翘散加杏仁、滑石；
发热、口渴、心烦、头痛、有汗，可用银翘散去荆芥穗、牛蒡子加杏仁、黄芩、生石膏；渴甚者加天花粉；胸膈闷者加藿香、郁金；小便短者加栀子或加六一散。
若发热、头痛、头涨、恶心呕吐、胸闷身倦、腹痛下利、舌白滑或微腻、渴或不渴，乃暑秽及夹食，可予藿香正气散。

四、长夏流感的治疗

这一季节，兼暑、湿、风三气，尤多暑湿并胜。

如伤暑感冒，表实无汗、发热、头痛、舌苔白、面赤口渴、右脉洪大，宜新加香薷饮；若舌尖红，可加黄连少许；小便短，亦可加六一散。

感受暑湿，恶心呕吐、头晕身痛、倦怠乏力、腹泻不思食、发热口不渴，宜六和汤。
感冒湿胜，头痛如裹、身重、骨节酸疼、舌白苔滑、不渴不饥、脉濡、午后热甚，宜三仁汤。
若脉缓身痛、舌苔黄而滑、渴不多饮或竟不渴、汗出热减、继而复热，乃内蕴水谷之湿，外复感受时令之湿，可予黄芩滑石汤。
如风湿上冲、头痛脊疼、项如折，可以选用羌活胜湿汤。

按四时感冒，在夏季，特别是长夏，风、暑、湿、火兼而有之，因此，所感受的流感各有不同，必须掌握病机，灵活运用辛凉透邪、芳香清化、通阳利湿等方法。

夏日、长夏流感方剂

方名	药品组成
六一散	滑石、甘草
藿香正气散	藿香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、白术、厚朴、桔梗、半夏、甘草、生姜、大枣
新加香薷散	香薷、厚朴、扁豆花、金银花、连翘
六和汤	藿香、砂仁、厚朴、扁豆、木瓜、人参、白术、茯苓、半夏、甘草
三仁汤	杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏
黄芩滑石汤	黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白豆蔻、通草、猪苓
羌活胜湿汤	羌活、独活、藁本、防风、蔓荆子、川芎、甘草

五、秋日流感的治疗

头痛、恶寒、发热、鼻塞嗌干、咳嗽痰稀、脉弦无汗，此属凉燥，杏苏散主之。
头痛、身微热、口微渴、微咳有汗，桑菊饮主之。
头微涨、目不清、口微渴、干咳，余邪不解者，清络饮主之。
咳嗽无痰或痰少而黄、咽干、口渴、舌红无苔、脉数，可予清燥救肺汤。

秋日流感方剂

方名	药品组成
六一散	苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、橘皮、杏仁
桑菊饮	桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根
清络饮	鲜荷叶、鲜金银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、丝瓜皮、鲜竹叶心
清燥救肺汤	石膏、甘草、霜桑叶、人参、杏仁、胡麻仁、阿胶、麦冬、枇杷叶