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神外前沿讯，9月15日上午，由清华大学附属北京清华长庚医院神经外科主办的第三届清华大学精准微创脊柱脊髓论坛在清华长庚医院2号楼会议厅举行，汇聚了海峡两岸神经外科顶级专家。日程详见：[日程]第三届清华大学精准微创脊柱脊髓论坛将于9月15-16日在京举行 北京大学第三医院神经外科主任王振宇教授做学术报告《脊髓哑铃型肿瘤分型与手术策略》。 发言要点 根据现场及主办方提供的资料而整理，未经发言者审核 概况 哑铃形肿瘤的手术神经外科和骨科医生都在做的，是比较常见的肿瘤，占全部椎管内肿瘤的5%-14%。 哑铃肿瘤90%为神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤；其它的整个椎管脊柱的组织都可以，包括血管，脂肪，硬脊膜等，恶性肿瘤还是少见一些。哑铃形肿瘤主要还是神经源性肿瘤。 哑铃形肿瘤生长有其特点的，侵袭性生长，突破椎管，甚至突破硬膜，往脊髓，或者绕着脊髓圆周型的、半周性的生长。从颈段到腰段都会，涉及不同的重要结构。 颈段的哑铃形肿瘤发病率是比较高，颈段涉及结构主要是椎动脉，除了神经和脊髓之外，还有可能会涉及到颈部的很多颅神经，大血管，有其特殊性。 胸段就是胸膜，肺的长在后纵隔，有时候会和包括左侧的肌静脉，胸主动脉有很密切的关系。当然腹部的，除了血管之外，有时候和泌尿系统的脏器，输尿管也有关系。这是这种肿瘤发展特点所在，会涉及的结构很多。 椎管解剖分区与肿瘤分型 分型是为了手术。现在影像非常发达，非常精准。根据影像的结果去做分型，做一些个体化的手术，即针对每一例个案，可以通过影像学分型，然后采用不同的手术入路和不同的手术操作。 整个分型是根据它的发展分不同的类型：围绕解剖，360度，从前到后，包括在椎体，两侧，前方，侧方。 I型肿瘤（1+2区）：根据解剖结构，肿瘤主要局限于椎管，或者椎间孔，比较小的哑铃形肿瘤都是表现这种特点。 II型肿瘤（1+2+6区）：已经穿出了神经孔，扩展到椎旁的组织，但扩展的范围可能会有不同。 III型肿瘤（1+2+3+5区）：除了从椎间孔长到椎管之外，主要是侵袭椎板，突到了椎间隙范围。 IV型肿瘤（1+2+4区）：解剖结构，除了前述肿瘤特点之外，还侵袭了椎体，也是往往容易漏诊，或者切不干净的肿瘤。 V型肿瘤（2+5+6区）：小的长在椎间孔，大的长在椎旁。这种肿瘤的分型，有时候可能分到周围神经肿瘤里面，因为它起源于某个神经孔的神经根，但是这种肿瘤手术很可能会中间孔有一些残留，虽然它的间隙很小。 手术策略 I型肿瘤手术策略： I型肿瘤主要在椎管和椎间孔，神经外科大夫手术完成肿瘤切除，可以选择后路半椎板，或者全椎板入路，或者再去复位等都是没问题的。 手术影像和手术器械，现在我体会超声骨刀对个体化手术是非常有用的。超声骨刀可以随心所欲，可以全椎板，半椎板，甚至可以一块儿去切。 过去做这种椎间孔哑铃形肿瘤，用咬骨器咬。现在就是一个通道，椎间孔两侧，尤其是前半的这种关节，我可能就需要切最多1/2，这种关节都可能大部分保留的。所以说就是个体化手术，根据不同的病人，据他的显露范围，我去切不同数量的骨头。 I型肿瘤病例 I型肿瘤，像这样半侧的，从片子上可以看，半侧的显露，一侧的肌肉是不需要剥离的，这种肿瘤切完以后，术后复查CT，骨头切除的范围是很有限的。 有时候形态可能不同，但是这也是I型肿瘤。基本上做这些肿瘤，半侧就足够了，半侧的肌肉剥离，半椎板入路肿瘤切除。 这个是颈5到颈6的，也是属于I型肿瘤。主体在椎间孔，选择性椎板切除，肿瘤全切。 II型肿瘤手术策略： II型肿瘤特点，肿瘤穿出椎间孔，扩展到前外侧椎旁软组织区域。过去文献/书上说不超过四公分范围都可以从后路切除肿瘤。但是颈椎哑铃肿瘤，有一部分病人是需要前后联合入路的。过去的前后联合入路，书上需要分两期，实际上现在咱们做的手术，从失血，创伤，可以手术，但是这种病人可能不是很多，后路能解决的解决了，但是部分的病人需要从前路去联合入路，就把肿瘤给它切除了。 II型肿瘤病例 II型病人，肿瘤椎盘还是比较大的，高位，像这种哑铃型肿瘤一大部分是在硬膜，还有一部分是硬膜下，硬膜外，椎旁都有，像这种病人它是颈一二的，椎管硬膜外的肿瘤还是比较多，即使这样，我还是半侧入路，选择性半侧寰椎后弓切除，椎板间肿瘤切除。 这是II型，颈段硬膜外肿瘤向椎旁生长，后正中半椎板入路切除肿瘤，所以，颈段哑铃型肿瘤发病率还是很高的。 这是胸段的哑铃型肿瘤，向椎旁生长，肿瘤体积不是很大，后入路都没问题。 III型肿瘤手术策略 III型肿瘤除了椎间孔向椎旁，它往往后边累及椎板，在椎板和软组织里长。这种肿瘤可经后路选择性切除椎板完成肿瘤切除，当剥离肌肉的时候，有一部分肿瘤就显露出来，切掉，然后，再去继续完成椎旁和其他地方的肿瘤。 III型肿瘤病例 这是高颈段的III型肿瘤，手术同样是后边的半椎板入路。 另外一例III型肿瘤，硬膜内外生长，后正中入路手术。 这个是上胸段的III型肿瘤，向外面长的肿瘤，后正中入路肿瘤切除。 IV型肿瘤手术策略 IV型肿瘤除了椎间孔，椎旁，侵入的椎体。这种肿瘤一般后路入路，需要联合入路，包括前路一块儿去做。IV型肿瘤有一部分病人可能会因为椎体的问题，可能需要内固定。 IV型肿瘤病例 这是颈段的，肿瘤外边形态很不规整，从CT上，它的椎体等都有侵犯，所以这种病人就是IV型肿瘤，虽然手术方式很微创，但还是要考虑它的稳定的问题。 这也是IV型肿瘤，围绕着椎板，往后边长，可以看到椎体里头也是有肿瘤。 这个IV型肿瘤，术前，肿瘤巨大，肿瘤有部分还有囊肿，坏死。这种瘤子很可能跟周围的组织年龄密切相关的，并不是说这肿瘤很大，暴露非常广泛，都是根据手术需要去显露他的骨头，切除骨头和肿瘤组织，加上内固定。 这个腰五的哑铃型肿瘤，可以看到，腰五的椎体，基本上让肿瘤吃的差不多了，肿瘤后正中入路切除加内固定。 V型肿瘤手术策略 V型肿瘤，小的在椎间孔，像是个根，但是大部分都是长到椎旁，椎旁可以体积非常大。这种肿瘤，可以选择后方旁正中的切口，也可以横突间入路，在横突间，可能需要切除一个，有时候可能两个横突去切除肿瘤，也可以单纯的前方入路去做这个手术。 V型肿瘤病例 这是V型肿瘤，肿瘤的体积不是很大，向椎旁生长，选择经前外侧入路切除肿瘤。 这是胸腰交界的，椎间孔的V型肿瘤，手术也是从单侧的后方的，半椎板切除肿瘤。 这是胸段的V型肿瘤，肿瘤还是血管脂肪瘤，我觉得不完全是神经源的，有时候也是可以切其他组织这种V型肿瘤。 特殊肿瘤特别处理 不管是那一型的肿瘤，如果体积，尤其椎旁的体积非常大，肿瘤横跨的阶段很长，如果肿瘤横在一个阶段，或者两个阶段都没问题，旁正中后入路口，就是；如果四个，或者甚至三个击突这个锥体的阶段的话，如果从后方入路，很破坏他的骨结构非常多，可能把每个的椎间孔都得打开，实际上这种病人，我说这是特殊的，因为现在都是微创，包括腔腹，腔胸，都是一个腔镜的手术。我觉得这个对病人是很有力的，这是一种特殊情况。 特殊肿瘤病例： 这个肿瘤，从上到下起码四个，甚至五个椎体。从后而入，经一个椎间孔，或者经一个锥板，是不行的。所以这种病人，有时候可能需要把椎间孔打开，把肿瘤给它离断，再联合胸腔镜手术。 这是神经纤维瘤病人，颈椎、胸椎都有肿瘤。现在来说，这种病人也没问题，一期手术出血量很少，颈椎肿瘤后正中入路，胸椎肿瘤采用后下中入路+胸腔镜。 这个也是借助胸腔镜切除的胸椎，这是一恶性肿瘤。 腹部的一个肿瘤，围绕着椎体往前方长，我觉得从后边做可能很困难。这时，多学科协作非常重要，并不是说神经外科医生不会做。我觉得，有些事还是为了病人，最好的治疗，尽可能少的损伤。可以借助腹腔镜，我们不熟，我们可以通过普外科，甚至泌尿外科，联合来完成。脊柱肿瘤有时候可能涉及的范围很广，我觉得，根据病人具体情况，从病人本身考虑，有时候可能需要多学科协作，多学科团队。 手术中需要考虑的问题 1、对于颈椎，包括胸椎，一些血管的问题要注意；胸腔腹腔的脏器要注意； 2、切肿瘤的顺序，我的习惯当然先椎管内，后椎管外，把椎管内的根给断掉，这样避免对脊髓的牵拉，便于肿瘤切除。 3、注意切除脊髓腹侧及椎体憩室内肿瘤，以免残留，遗漏或残留下来可能会复发。 4、颈前入路，对神经外科大夫，可能在很多解剖分离肿瘤不是很熟悉，一定要去对这些重要的血管和神经进行辨认和保护。 5、 有明显骨质侵蚀破坏，有些影响脊柱稳定时，可考虑内固定手术。 载瘤神经的处理 椎管的哑铃型肿瘤多起源于脊神经后根，肿瘤往往与神经根、脊髓相连，当瘤体较大时，往往难以将载瘤神经与肿瘤分开，手术有时需要边同载瘤神经一并切除，一般不会引起明显的神经功能缺失。 如果载瘤神经为功能性前根，切断与否一直存有争论。一些保守的学者认为残留肿瘤生长缓慢，倾向保留神经功能，但肿瘤全切率低，易复发。 一些激进学者倾向于切断载瘤神经，认为功能性载瘤性神经切断后，仅有少数患者出现一过性根性损害，多数一年后恢复，可能原因是邻近神经根的功能代偿，但也有少数患者出现持久功能障碍。 术中电生理监测载瘤神经功能，有助于决策是否切除载瘤神经。 硬脊膜缺损处理 我觉得这是一个特殊问题，因为哑铃型肿瘤，有时候硬膜会有很大的缺损。硬膜撕裂可直接缝合或夹闭等等。 脑脊液漏，对我们神经外科大夫处理来说，不是很难。它处理原则，包括他的肌肉、严密的缝合、修补等等。 举例说明，这是一个脑脊液漏病例。缺损，通过线，然后取一些肌肉和软组织，这个东西我觉得还是很有效的。咱们碰到很多病例，一般的术后都没问题。 这也是一个缺损病例。缺损，哑铃型肿瘤和硬膜之间的神经通连的，做完手术当时没有修补的，最后形成一个假性的囊肿，当然最后病人会有症状，要做一次返修。返修手术要找出漏口，同样的道理，但是这种组织会脆，缝起来很困难，包括取脂肪，取肌肉，甚至可以取一个小代替的肌肉，把它堵上，术后复查，脊液消失了，证明漏口完全修补了。
王振宇，教授、主任医师、博士生导师。北京大学第三医院神经外科主任。担任北京中华医学会神经外科专业委员会委员，中华神经外科学会脊髓脊柱专业组副组长。中国微创外科杂志、中华神经外科疾病研究杂志、中华神经医学杂志、中国临床神经外科杂志编委。1986年获得硕士学位，1992年获得博士学位。1988年与1995年分别赴澳大利亚Brisbane大学医学院和日本札幌医科大学访问学者。 从事神经外科专业26年，在本专业的医疗、科研、教学方面有较强的能力和坚实的工作基础，精通神经外科理论，在颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病的诊断及治疗方面积累有丰富的临床经验，尤其擅长颅内肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓空洞、脊髓先天性畸性等疾病的外科治疗及经鼻蝶入路切除垂体腺瘤。曾先后在国内率先完成了开放血脑屏障化疗恶性脑瘤、神经组织移植促进脊髓损伤后再生修复的系列性研究。2012年，主编出版我国第一本《脊髓肿瘤外科学》专著。 |
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