【原】颈椎管内哑铃型神经鞘瘤切除术

神经外科胡永珍 2022-02-20

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椎管内外哑铃形神经鞘瘤多位于硬膜外，起源于脊神经根，尤其多见于后根。肿瘤生长缓慢，可由硬膜外顺神经根长至椎管外或硬膜内，也可由椎管外长至椎管内。

椎管内外沟通性肿瘤通过椎间孔累及椎管内外，由于肿瘤形态多呈哑铃形，故又称为“哑铃形”肿瘤，约占椎管内肿瘤的17.5％。

颈椎哑铃状肿瘤的治疗可能特别具有挑战性，因为其独特的暴露要求、椎动脉的近在、潜在的脊柱不稳定以及上肢神经根损伤的风险。

椎管内外哑铃形肿瘤多为神经源性肿瘤。在采用后正中入路时，应先明确载瘤神经及分支，确认肿瘤外侧界。

通常在椎间孔神经根出口处切断肿瘤峡部，首先处理椎管内肿瘤，再处理椎管外部分，这样可以减少椎管内静脉丛出血。硬膜内肿瘤切除通常相对容易，切除硬膜外部分肿瘤时，由于神经根和椎动脉周围有广泛的静脉网，这个部位的手术可能会有较多出血影响手术野，需要耐心止血并尽量遵循肿瘤-根袖界面进行解剖分离。

在脊柱中线旁入路时，建议先切除椎管外部分肿瘤，降低椎管内压力，再沿着肿瘤包膜仔细分离，进而经扩大的椎间孔切除椎管内肿瘤。胸腔内肿瘤常与胸膜粘连，须谨慎分离，避免术中胸膜损伤引起急性气胸。椎管内外哑铃形血管源性肿瘤绝大多数位于硬脊膜外，肿瘤沿椎间孔膨胀性生长，在切除这类肿瘤时，如何扩大侧方显露并处理好椎旁及硬脊膜外静脉丛出血，是保证手术一次性全切除肿瘤的关键。由于此类肿瘤的血运与椎管内静脉丛系统相交通，并且肌间亦有血管进入肿瘤，因此，先处理肿瘤峡部时常出血较多且止血困难。笔者结合本组病例认为，充分显露肿瘤后不急于切除肿瘤，可先电凝椎管内肿瘤的边缘及静脉丛，再电凝椎管外肿瘤边缘，然后逐步分离整体切除。

椎管哑铃形肿瘤在生长过程中可侵蚀破坏相邻椎板、小关节或椎体，同时手术也会破坏上述骨性结构及其附着的肌肉等组织，因此，有效维持术后脊柱的远期稳定越来越受到重视。

椎管内外肿瘤的分型为手术入路的选择提供了参考，但在实际临床工作中应同时结合患者的一般情况以及术者对不同入路的熟练程度，综合评估手术策略；同时应考虑术后脊柱远期的稳定性，术中采用神经电生监测可以在手术切除肿瘤时起到指导作用，是减少神经功能受损的重要辅助方法。

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