| 发热为中晚期肿瘤病人最常见症状之一，包括感染发热和癌性发热，其中直接与肿瘤相关的癌性发热约占恶性肿瘤发热中的40%[1]。该类发热多为低热或潮热，体温在37-39度之间，发热时间常在午后，持续至夜间，温度高低与周围白细胞高低不成正比，大部分发热患者不经任何处理，体温可缓慢自行降至正常，部分患者需口服退热药。西医多采用非甾体类解热镇痛药或糖皮质激素进行治疗，但疗效欠佳，且易出现诸多不良反应。中医认为癌性发热属内伤发热范畴，其病因病机在于气血阴阳亏虚为本，热、痰（湿）、瘀、毒为标。治以补益气血阴阳，兼清热、化痰（利湿）、化瘀、解毒。临床常将癌性发热经辨证论治分为：虚证：气虚发热、阴虚发热、血虚发热；实证：湿热蕴结、热毒炽盛、毒瘀互结、肝气郁结[2]。而临床中，我们采用《伤寒论》小柴胡汤予以治疗，取得较好疗效，小柴胡汤证受邪之本在于本虚，本虚则邪入于里，停于半表半里之间，而癌性发热患者其病机之本在于气血阴阳亏虚，故以小柴胡汤治疗癌性发热恰对其症。而现将经验总结如下： 一、小柴胡汤之“但见一证”张仲景《伤寒论》第96条及第263条指出少阳证有七大主证：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。而第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”。关于“但见一证”，历代注家见解不一，本人比较认同以恽铁憔为代表的观点，认为“往来寒热”一证乃指：发热恶寒交替出现，发无定时，寒罢而热，热罢而寒，不同于太阳表证之“恶寒发热”。二者区别之关键在于判断疾病时间长短：太阳病之恶寒发热多受邪时间较为短暂，邪尚未入里，停留在表，邪正斗争，恶寒发热并见；少阳病之寒热往来，《伤寒论条辨》注云：“往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之位，故入而并阴则寒，出而并阳则热，出入无常，所以寒热间作也。”指出病邪由表入里，留于半表半里之间，时间较太阳病为长。由此，癌性发热者，如有往来寒热一证，可予小柴胡汤。二、小柴胡汤用药1、 人参癌性发热患者，病初邪在表，医家多辨为实证，经汗下法治疗数日无效，却伤及人体正气，造成中气虚。故小柴胡汤中应用人参补益中气，鼓舞正气方能与邪抗争。有如伤寒论中第149条半夏泻心汤证及第161条旋覆代赭汤证用人参皆为此因。人参被人们称为“百草之王”，有大补元气，固脱生津，安神之功。关于人参，品种较多，野山参已为罕见，故多用栽培者，我们临床上常用生晒参或红参。所谓生晒参，即将园参剪去小支根，用硫黄熏后，置日光下晒干后而成，药性较为平和；若将剪去小支根的园参鲜根蒸2～2.5小时，取出晒干或烘干，即为红参，药性偏热。用时润透，切薄片，干燥，或用时捣碎。至于如何选择二者，清代章虚谷《医门棒喝.伤寒论本旨》言“观舌本，可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪之寒热浅深也”，临床上，通过观察发热病人舌象，如热像较重者，使用生晒参；其余则用红参。从微观而言，人参中所含人参皂苷和人参多糖有抗癌及提高人体免疫的作用。至于人参用药剂量，一般多用30克。服药后，嘱患者啜热粥一碗，既助参固护胃气，又助药力发汗。李时珍在《本草纲目》中提及萝卜能“大下气、消谷和中”，故嘱患者在服用小柴胡汤时，禁止服用萝卜，以免“一补一破白忙活”。2、 柴胡柴胡，性苦、辛、微寒，归肝胆经，其功用有三：升举阳气、疏肝解郁、和解退热。而发挥其不同功用，与其用量直接相关。陈敏时[3]指出：升举阳气，少量即可，3-5克则足；疏肝解郁，用量中等，8-12克为宜；和解退热，用量宜大，15-30克较为合适。目前，关于《伤寒论》中方剂药物剂量单位换算方法的说法不一，陈家晔认为1两合今之8克弱[4]为更多人接受，据此推算，《伤寒论》中小柴胡汤中柴胡用量在24克左右，取其和解退热功效。临床我们治疗癌性发热时，柴胡用量在30克左右。三、小柴胡汤煎煮之去滓再煎因用于解热时，柴胡量偏大，其性升散，易造成头晕，即所谓柴胡量大则令人冒，重煎则可缓解其升散之性。故每当予小柴胡汤于发热患者，必嘱其进行重煎浓缩以去柴胡辛散之性。对于小柴胡汤煎煮方法要求去滓再煎，各家持有不同观点，伤寒家王晋三说：“去滓再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。” [5]指出其目的在于取其性味醇和，更好发挥小柴胡汤的和剂作用；亦有认为患小柴胡汤证者多有呕逆，去滓再煎可浓缩药液，减轻药液对于胃肠道的刺激。四、典型病例牛某，男，53岁，2006年9月25日诊断为结肠癌并肝转移。结肠癌术后行全身静脉化疗（草酸铂+5FU/CF）及肝脏介入治疗，2007年3月发现肺转移，口服希罗达化疗第5周期中，自2007年8月至10月常出现午后发热，体温最高38.5°，恶寒，大便正常，舌淡红苔薄白，脉沉。予柴胡30，黄芩15，红参30，炙甘草6，法夏10，桂枝10，白芍10，天花粉10，生姜, 大枣。并嘱其重煎，服药后啜热粥一碗。3剂服下后，体温逐渐降至正常，患者乏力，纳差明显，舌淡红苔薄白，脉细。虽小柴胡汤为和解剂，肿瘤病人多体质较差，服药一周后，汗出较多，所谓“汗血同源”，势必伤及气血，造成气血两虚，出现乏力，纳差等症状，更改方剂，予太子参15，茯苓15，白术10，生甘草6，竹叶10，法夏10，麦冬10，生石膏10，神曲30，栀子10，荷叶10，通草3。此方为四君子汤健脾补气，合竹叶石膏汤加减清热生津，益气和胃。服此方一周后，患者体温降至正常，乏力、纳差症状好转。 参考文献：[1] 刘怀民,杨峰.癌性发热治验[J].中医研究,2007,20(3):49-50.[2] 陈凯,王庆才.癌症发热辨治[J].江苏中医药,2004,25(8):48-49.[3] 陈敏时.柴胡用量小议[J].江苏中医,1996,17(2):37.[4] 陈家晔,等,经方要量管窥[J].浙江中医杂志,1981,5:204.[5] 陈亦人.伤寒论译释[M],上海:上海科学技术出版社,1997,532. 著者：申洁婷（1984-） 北京中医药大学2008级硕士研究生中西医结合临床肿瘤学专业通讯作者：吴煜 北京西苑医院肿瘤科主任医师 硕士生导师 |
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