吴雄志——谈少阳今天讲授的是少阳病,我们该怎么去理解少阳病呢?少阳病是非常值得我们去了解的。 第一个我们要讲解的是:少阳病在我们五法里面怎么去看待它。第二个就是:它的脉证提纲和它的病机是什么。第三就是:少阳病证的主方,包含它的这些验方,以及我们对少阳病之后的一些研究。 五法包括标本法、聚类法、平脉法、抓独法和截断法。从五法怎么去看待少阳呢? 首先从六经化生,从一个人的角度来讲,少阳当令的是二七、二八到四七、四八。从升降来看,二七、二八之间是太阳,二七、二八到四七、四八这里是少阳。这是天癸至,是肾的周期开始到满壮、盛壮(女子叫盛壮,男子叫满壮),这期间是少阳。少阳它会发生一些变化,最主要的是它的相火发动,天癸至了。相火发动,天癸至的话,女性月经开始来了,男者开始遗精了。然后开始长痤疮了,开始谈恋爱了,然后生殖周期就开始启动了。女性的最佳生育年龄到28岁,男性是32岁,超过35岁的话,会出现难产,流产。四七、四八到六七、六八这里是阳明,热病很多是在这个时候。然后六七是女性雌激素衰退,到七七雌激素彻底衰退。男性是六八开始到八八,这是三阴,太阴、少阴、厥阴,到最后阴阳离绝,就是死了。 第一个首先就是从我们六经化生来讲,从一生来讲,当令的就是从二七、二八到四七、四八。实际上这个图,可以是一生,也可以是一天,还可以是一年,什么周期都可以。 看六经欲解图,这里对应的是一天。一天中少阳当令的是后半夜,后半夜的三点到早上的九点,三点到九点在《内经》中叫“显明”。什么叫做“显明”?就是太阳升起之前和太阳升起之后,这就叫做“显明”。 那么少阳过了之后到了太阳,太阳然后到了阳明,再然后就到了三阴。所以少阳当令的就是后半夜到早上九点的时候,这段时间的疾病很多是少阳和厥阴的病。 举一个简单的例子,有的人睡觉,越睡越容易醒,睡到后半夜就睡不着了。首先考虑可以用乌梅丸,这是一个虚证。如果不是虚证,可以用四逆散,四逆散也可以治疗睡到后半夜辗转反侧,有不舒服的。实证用四逆散,虚证用乌梅丸。它这个时候是少阳当令,这是我们的一天。前面讲了一生,这里讲了一天,当然还有大家都知道的一年。 那么从标本法来看待少阳,“少阳之上,火气治之”,中见什么?中见厥阴,厥阴是什么?“厥阴之上,风气治之”,中见什么?中见少阳。所以中医是讲风火相煽的,一个是表,一个是里。 我们横着去讲的话,少阳是表,厥阴是里。把人切成两半,上面是三阳,太阳、少阳、阳明。下面是太阴、少阴、厥阴,那就是少阳和厥阴是表里关系。 把人切成三个竖条,那就是后面是太冲,是少阴和太阳。前面是广明,是太阴和阳明。侧面是少阳和厥阴,叫显明。两侧实际上是显明,前曰广明,后曰太冲。 那么,少阳本火,标阳,从本。所以少阳无寒证,寒在厥阴。这一点大家一定要注意,少阳它是没有寒证的,如果少阳见了寒证,这个是厥阴病。举一个简单的例子,四逆散治手脚冰凉,这是一个寒证吗?它不是,它是寒气郁闭导致的手脚冰凉,它不是一个寒证。从标本法来讲,标本同气,少阳无寒,寒在厥阴,而中见厥阴。厥阴是本风,标阴,从乎中气。而少阳和厥阴,从标本法来讲,一个是化风,一个是化火。少阳是火化,厥阴是风化。 然后来看少阳和厥阴的证别会发现,少阳主降,厥阴主升,就会发现少阳和厥阴的症状是非常相似的。怎么相似呢? 少阳是“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,厥阴就可以消渴。所以少阳病有咽干,厥阴就有消渴。少阳病有心烦,厥阴是心中痛热。少阳是默默不欲饮食,厥阴病是饥而不欲食。少阳病是喜呕,厥阴是吐蛔。少阳病的特点是经腑同病,所以常常用小柴胡汤。我们讲伤寒病的时候,三阳病是在经在腑,三阴是寒化热化。太阳在经,有麻黄汤、桂枝汤。太阳在腑,有抵当汤、五苓散。那么少阳有没有在经在腑呢? 少阳在经是四逆散,少阳在腑是黄芩汤,经腑同病,是小柴胡汤。阳明在经是白虎汤,阳明在腑是三承气汤。三阴就不是在经在腑了,三阴是在经在脏。因为三阴为脏,三阳为腑,在脏有寒化热化。其实三阴也有在经在腑,比如说太阴在腑是桂枝汤、建中汤,在脏是理中丸。少阴也有麻附甘,厥阴也有当归四逆汤,都是在腑的。 少阳病有四逆散,也有黄芩汤,但是少阳病最常见的是经腑同病的小柴胡汤。而厥阴病有寒化和热化,热化有白头翁汤,寒化有吴茱萸汤,但是厥阴病最常见的是寒热错杂证的乌梅丸。 少阳的病机是正邪相争,厥阴的病机是厥热胜复。少阳病的特点是“上下得通,津液得下”,厥阴病的特点是“气上冲胸”,表现为冲病。所以鉴于少阳病的特点,小柴胡汤可以治便秘,要和阳明腑实证的便秘相鉴别,《伤寒论》中说“舌上胎白者,小柴胡汤主之”便秘再加上白苔,这就是小柴胡证。 其实少阳病和厥阴病很难区别,从症状上很难区别。那我们如何区别少阳病和厥阴病呢?实则少阳,虚则厥阴。三阳在腑是实证,三阴在脏是虚证。这在《伤寒论》中也有具体的条文,后面讲脉证提纲的时候会说到。 我们从聚类法来看少阳病的话,第一个从脉来看。太阳病脉浮,少阳病脉弦,阳明脉大。浮脉脉主高,大脉脉主宽,弦脉脉弦长,其实也就是桡动脉的长宽高。太阳是发热恶寒,少阳是寒热往来,阳明是但热不寒。太阳是头项强痛,少阳是口苦咽干目眩,阳明是胃家实。这个胃,指的是“胃家”,“胃家”不等于胃。 “胃家”在《伤寒论》中包含着大肠。“胃中有燥屎五六枚”,胃中是装食糜的,大肠中才有屎。所以它的胃,指的是“胃家”,既有胃,又有大肠。少阳病又可以分为在经、在腑和经腑同病。在经是四逆散,在腑是黄芩汤,经腑同病是小柴胡汤。 从平脉法的角度来讲,少阳属于是木。少阳属木,从平脉法来看,侯的是左手。左手的关脉,侯的是少阳。少阳属木,有一个特点就是表现在可以用吴茱萸、白芍和黄芩。 如果关脉大的话,可以用白芍。如果关脉弦的话,可以用黄芩。关脉绝的话,可以用吴茱萸。这是联系到厥阴病,脉细欲绝,可以用吴茱萸或者川椒,其实就是吴茱萸汤或者乌梅丸。 从六经传变来讲,太阳有伤寒、有温病。伤寒也要化热,传到阳明,这个过程必须经过少阳火化。少阳之上,火气治之。伤寒经过少阳火化,随后就传入了阳明。而温病不经过少阳的火化,至今就可以传入阳明。举一个简单的例子,一个风寒感冒,太阳在头,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”。少阳在喉,“口苦咽干目眩也”。阳明在胃,“阳明之为病,胃家实是也”。所以嗓子以上是太阳,往下是少阳,再往下就是阳明了。 感冒前几天就是头痛恶寒,随后就是嗓子疼,再过几天可能就出现了合病,比如说慢性肺炎、支气管炎,出现发烧、咳嗽。那么这种情况下,病人出现的慢性肺炎,出现了高烧和咳嗽,就是传到阳明了,就是麻杏石甘汤证了,中途必须要有一个少阳火化的过程。西医中一个孩子感冒发烧了,必须要去看看有没有咽部红肿和扁桃体的肿大。这个时候如果有扁桃体肿大,首先要去测个血,看看白细胞高不高。如果中性粒细胞高,就说明已经细菌感染了,这个时候就要用抗生素了。如果从中医的角度来讲,这就是少阳火化。不及时截断它,随后就会往下走,出现咳嗽、发烧、咳吐脓痰、慢性肺炎等等。太阳病从少阳火化,这是少阳的第一个特点。 第二个特点,少阳病的传变。如果是一个实证,它会传到阳明。如果是一个虚证,它就会传到太阴。我们中医来讲,“实则阳明,虚则太阴”。因为阳明和太阴五行属土,少阳属木,木很喜欢来克土。所以把这个规律掌握好,治病就会变得很简单。 如果有病人胁肋疼痛,又说肚子胀。是虚证,用柴胡桂枝干姜汤。是实证,就用大柴胡汤。所以,实则阳明,虚则太阴。如果有腰部的疼痛,就合病了太冲病,就要补肾。如果太阳合病了腰疼,是少阳传了太阴,太阴又传了少阴,一定是兼有太阴病的。所以现在再看鳖甲煎丸,鳖甲煎丸中是有蜂房,是治阳痿的,是温肾的。少阳病有肝炎,当它传太阴的时候,因为太阴脾虚,就慢性化了。传少阴的时候,出现阳痿、生殖器官衰退、男性女性化这些就是肝硬化了。肝硬化的时候还带有太阴的症状,因为三阴是一个递进关系。 少阳病,实则阳明。如果正邪相争太过激烈的话,容易出现爆发性肝炎而死掉的。如果少阳病涉及到太阴,往往是慢性肝炎,往往是向慢性肝炎、肝硬化、肝癌最后的转归。如果是实则阳明,正邪相争太激烈,往往出现爆发性的肝炎,最后死掉了。这是少阳病传变的第三个特征,第一个传变,是太阳传少阳传阳明。第二个传变,是太阳传少阳传太阴外传少阴。还有第三个传变,是可以从少阳传到少阴,再从少阴转到少阳。
再举个例子,很多伏邪外发的时候,慢性肾小球肾炎急性发作之前常常嗓子痛。就像狼疮,继发之前常常有嗓子痛,它已经转出少阳了。但是它转出少阳的时候,昨天还嗓子痛,后天红疮就起来了,肿了,就有慢性肾小球肾炎的急性发作了。
还有一种可能是热体人得了温病,可以不经过少阳,直接传入阳明。温病讲卫气营血,卫是太阳,气是阳明,没有经过少阳。因为对新感温病而言,它不需要经过火化,本来就是温邪。温病只有伏邪才涉及到少阳,新感不讲少阳。当然新感温病也可以出现少阳证,比如说本来有少阳病的人,感受了温邪,也会出现少阳证。
第四个就是伏邪温病,是太阳传少阳传少阴,少阴转出少阳。 太阳传少阳,就是用柴胡桂枝汤,因为它是少阳兼有太阳。而少阳传阳明就是用大柴胡汤,传太阴就是柴胡桂枝干姜汤。实则阳明用大柴胡汤,虚则太阴用柴胡桂枝干姜汤。 太阳传少阳用了柴胡桂枝汤,一定不要有误诊。一个感冒的人,如果一发生就是柴胡桂枝汤证,一定是有肝的系统疾病的。要么是一个慢性肝炎,要么本身就是一个急性肝炎,就是柴胡桂枝汤证。夹实也是一样的,把柴胡换成了茵陈,把桂枝汤换成了五苓散,都用了桂枝,所以茵陈五苓散和柴胡桂枝汤本质上是一个方。少阳证,一个用茵陈,一个用柴胡,夹实不夹实的区别。 所以一个人一来,如果就起柴胡桂枝汤证,第一个可能就是他有胆囊炎或胆结石。柴胡桂枝汤证可以表现为肩膀痛,因为有胆囊炎、胆结石,所以会表现为胳膊不舒服。第二种情况就是,有慢性肝炎、肝硬化的人得了感冒,就会表现为柴胡桂枝汤证,很常见。 第三种是雾化慢性肝炎,表现为柴胡桂枝汤证的也很多。不管是哪种情况,如果只是开了五附柴胡桂枝汤,就算治好了感冒,其实也是误诊了。雾化慢性肝炎开了五付柴胡桂枝汤感冒好了,但是变成了慢性肝炎或者肝硬化,就死了。雾化慢性肝炎的病人,开了五附柴胡桂枝汤,是会出现爆发性肝衰竭的。
传阳明是在气分,传少阴是在血分,心主血脉。这种情况一般是传到阳明去了,少阳传阳明,治感冒有一个规律,嗓子一疼先用小柴胡汤化裁。如果在咽喉之上的,是太阳,有鼻塞头疼。到了咽喉是少阳,如果少阳截挡不了,随后就开始咳嗽、吐黄痰、急性支气管炎、肺炎就出现了,这就是传到了阳明,用麻杏石甘汤。 传阳明还好,如果从咽喉陷入少阴,就会出现心肾疾病。细菌性心内膜炎的细菌,就是从咽部的细菌感染而来。肾小球肾炎的细菌,就是从咽部的链球菌感染。狼疮性肾炎为什么红肿的时候会咽喉痛呢?因为咽部有淋巴管,它是一个梅病,嗓子一痛,它很快就发作了。 这些就是从少阳传入少阴,六经辩证不能学死六经,六经辩证最大的好处就是它认识疾病是动态的,知道传变规律,才不会辩证论治片段化,否则只知道此时此刻的情况,不知道过去,也不知道将来。
少阳病有两种热,一种是郁热,一种是往来寒热。少阳病有郁热,不是典型的寒热往来。临床有菌血症和毒血症,如果病人不停地振寒,护士要马上做血培养。如果血培养结果是阳性的,病人就是菌血症。如果是阴性的,可能就是毒血症。典型的少阳病寒热往来是LPS多糖,细菌能力不足导致的。太阳病的恶寒发热,那是干扰素的分泌异常导致的。阳明病的但热不寒,是炎症,炎性介质刺激体温中枢所导致的发热,所以阳明病是热证。 脉证来看,太阳脉浮少阳弦,阳明在经大脉现。沉而有力是腑实,无力而沉附子见。太阳脉浮,是因为肾上腺素分泌增加,引起的脉浮。少阳脉弦,是因为血管紧张素分泌增加,导致静脉张力增加。太阳、少阳和阳明,就是脉的长宽高。脉的长就是中指摸下去,两边是断的。如果三个指腹的感觉是不断的,那么这就起弦脉,如按琴弦。 再来看三阴的脉证,太阴浮大缓无力,少阴沉迟并微细。微细欲绝是厥阴,弦而无力即肝虚。弦而无力即肝虚,这是区别于少阳的。少阳病的脉是弦而有力的,厥阴病的脉是弦而无力的。因为少阳是实证,厥阴是虚证。当然也要鉴别厥阴和太阴脾虚,太阴脾虚是左手关脉比较微细。 然后,太阴手语自温之,少阴厥阴四逆始。若有少阳阳气闭,疏肝泻火皆可治。这是讲少阳因为阳气郁闭可以导致手脚逆冷,这是少阴和厥阴相区别。少阳病因为阳气郁闭导致手脚逆冷,要用四逆散。少阳作用于边缘平滑肌系统,它导致外周血管收缩,所以导致弦脉,所以有少阳脉弦细。因为外周血管血液供应不足,就会有手脚发凉。 举一个例子,四逆散可以治阳痿,因为少阳导致阴茎的血管收缩,导致供血不足,不能勃起,这个与手脚冰凉是一致的。中医的肝与西医的边缘平滑肌系统是相似的,少阳可以引起平滑肌不能收缩,也可以引起平滑肌不能舒张,不能舒张就是少阳。总归是枢机不利,这是少阳病的范畴。 三阳抓独取少阳,三阴独取少阴经。前者为开后者合,喉咙便是截断形。脉弦少阳半表里,口苦咽干一证备。弦而有力属少阳,无力而弦厥阴具。这里是说少阳病“但见一证便是,不必悉具”,“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”口苦的原因有很多,比如说胆汁反流,会引起口苦。而且少阳病的人,可以引起胆红素偏高,也可以引起口苦。这里少阳病的人,他们的胆红素比正常值偏高,但是没有达到胆红素高的国际标准11.15,是胆红素轻度升高。 再举一个最简单的例子,我一个同学的奶奶眼睛失明,是视网膜剥脱,同时伴有眼睛出血,眼睛看东西不行。看舌头,舌淡,药方就出来了。因为“口苦、咽干、目眩”出现了眼睛的问题,而且舌淡有齿痕,是很明显的柴胡桂枝汤干姜汤证,但是把柴胡换成了菊花,几附药眼睛就复明了。眼睛的问题,水不涵木,也是少阳病。同时她还有眼屎多的问题,那就加黄芩,把温阳的药变成养阴的药。眼睛的问题,脾虚肾虚等很多原因都可以引起,定位在少阳病之后,肾虚就补肾,脾虚就健脾。 脾虚的人,侯氏黑散,人参、白术、干姜、桂枝这四个药。肾虚的人,熟地、山药、山茱萸、黄芩这四个药。一个是侯氏黑散,一个是杞菊地黄丸。看到肝掌的人,也可以确定他是少阳病。很多人大小鱼际都是红的,这就是典型的少阳病。 我们看手部就能看出六经来,大小鱼际红是少阳病,手心有点发红,证明有湿,这就是少阳夹湿证。如果他还有手心冒汗,那就是有热,是柴胡桂枝汤证。如果手心很白,还有很少量的汗,那就是营血的问题,加芍药、生地之类的。有时候手心就能看出来问题,不需要四诊合参。 正式进入少阳病的提纲,“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。 口苦是少阳病的独证,人一旦有了口苦,一定是少阳病,但是不是说只有少阳病。比如说胆汁反流完成的口苦,是少阳病,但是同时要考虑腹压的增加量。如果说他腹压增加,大便秘,这是符合阳明腑实的。口苦虽然属于少阳,但是它常常合并其他经的证候。口苦主要原因是胆汁反流和胆红素升高,只要比基础胆红素升高,也会出现口苦。 第二个是咽干,太阳在头,少阳在喉,阳明在胃。以咽喉分割,上面是太阳,中间是少阳,下面是阳明。阳明指的是“胃家”,包括胃和大肠。大肠在腹腔中,这个叫交感。三阳发天,它要降下去。三阴发地,少阴之气还要升上来,这是天复地转,万物始生。按照《内经·阴阳大论》的说法,三阳在天,三阴在地,阴阳要抱起来,要交感。所以一见到咽干,可以定位在少阳,也可以定位在少阴。 这里的相互影响,是转出与陷入的关系。少阴有比较突出的少阴咽痛证,有甘草汤、桔梗汤等讲了好多条,可以回去看看。其中有一个半夏散及汤,按照《内经》的说法,三阳是发天,就用了桂枝,用了桂枝。下面的三阴是发地,就用了树根,用了附子。上半部分是阳明,就用了半夏。下面部分是太阴,就用了干姜,加上甘草,一个叫四逆汤,一个叫半夏四逆汤,所以它就是少阴病的方。
如果是辩证论治,不可能开出侯氏黑散,因为侯氏黑散是治疗心中阳气不足,是给阳虚的人用的,是用了干姜、细辛的,用干姜、细辛的人一般不与菊花为君,与黄芩为臣。按照中医的思维,一定是以干姜、细辛、白术、人参为君,大不了再加点疏肝的药。
脏指的是肝脏,腑指的是胆囊,肝脏没有痛觉神经,疼痛是在胆囊,只有肝癌才会痛,包膜才有痛觉神经,这样便有了其痛必下。少阳病的核心病变是正邪分争,这四个字就能概括出来一个气机问题。 举个例子,一个人的了甲沟炎,大拇指肿得很厉害,化脓了,一年反反复复发作,这不是肝功能的问题,这就是正邪分争,休作有时的表现,是少阳病。血弱气尽,所以他才会一直感染。所以处方就是柴胡、黄芩,加了50g的太子参,还有大剂量的银花、连翘,经过一两周时间就好了,肿也消下去了。正邪分争,休作有时,就用小柴胡汤。感染以后一直好不了,就是因为他正气虚了,血弱气尽,他表现为气虚得比较明显,所以用了50g的太子参而不是人参,也因为他是化脓性炎症,用人参容易促进他的炎症反应,我们想来治病,又想避免上火,就要用生的太子参,但是现在已经肿得很厉害,所以用银花、连翘,最后配上甘草,很快就消肿了。 有时候搞清楚病机,可以去治疗很多种疾病,而不只是“方证对应”,因为很多证没办法去相应,《伤寒》和《金匮》中都没有提到过甲沟炎,少阳病篇也没有提到过去治疗甲沟炎的。对应不了的情况很多,所以要知道它的病机。有的人黄疸性肝炎,医生开了小柴胡汤。很明显黄疸为湿邪所致,应该用茵陈,而不是柴胡。而且小柴胡汤还不去人参,如果是一个实证,虽然有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,小柴胡汤就是该用人参治血弱气尽。 但是《金匮要略》中有一句话“此者,或在此逆”如果是没有脾虚的人,小柴胡汤证用了人参的话,很容易变成大柴胡汤证,小心变成肝衰竭。把病机搞清楚了,知道少阳病的核心病机是正邪相争,就不会一个实证的黄疸性肝炎,开了小柴胡汤,因为人参,转化成发柴胡汤证的爆发性肝衰竭,最后死掉。关键是知道少阳病的核心病机,而不是去方证对应。知道病机,就知道整个疾病是怎么传变的,就会知道什么时间该用什么样的药。
其实用西医的知识完全可以开中药,但是要把中药彻底打通,否则西医用中医的方法开中药就出问题了。
这是少阳奔豚,用奔豚汤是有效的,因为加了葛根补充雌激素。但是补充的是外援性雌激素,这个就是急则治标,但是要缓则治本,补少阴。奔豚汤可以快速抑制更年期综合症的发作,但是要长期缓解它的发作,必须来补少阴,可以吃点六味、肾气之类的处方,就可以缓解它。这是转出少阳的,如果不能缓解,就补少阴,因为讲过少阳少阴的关系。
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