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本文原载于《中华创伤杂志》2016年第7期 半月板根部即内、外侧半月板在胫骨平台髁间区域的附着点，分为前根和后根，将半月板牢固地固定于胫骨平台，其完整性对维持半月板的功能起至关重要的作用[1,2,3,4,5,6]。外侧半月板后根部位于胫骨髁间棘后方区域、前交叉韧带(ACL)后外侧束后方，且与内侧相比，外侧半月板后根部的解剖相对复杂和存在更大的变异[7]。外侧半月板后根部中心距离外侧胫骨髁间棘顶点5.3 mm，在外侧棘最高点内侧4.2 mm，后方1.5 mm处，或在外侧平台软骨面边缘内侧4.3 mm,后交叉韧带胫骨止点前缘10.1 mm处，面积大小为28.5～115.0 mm2[2,7,8,9]。外侧半月板后根部损伤会导致外侧半月板向周围脱位，使其在负重时能够起到传导负荷的'环扣力'消失，并减少了外侧间室的接触面积和增加了接触压力，导致软骨应力负荷增加，从而增加了发生骨性关节炎的风险。近年来，随着对外侧半月板后根部认识和理解的加深以及关节镜和运动医学的不断发展，外侧半月板后根部的研究及治疗进展迅速。笔者对此做一综述。 1 损伤特点和分型 1.1 损伤特点 半月板后根部损伤是指半月板胫骨附着点的撕脱或者半月板骨性附着点1 cm以内的撕裂[10,11]。与内侧半月板后根部损伤相比，外侧半月板后根部的发生率相对偏低。Laprade等[12]的统计显示内侧半月板后根部损伤的发生率为9.1%，而外侧为3.5%。内侧半月板后根部损伤多为慢性损伤或轻微损伤，其好发因素包括女性、体重指数>30 kg/m2、低体育运动水平、膝关节内翻、膝关节内侧间室的退变等[13]。而外侧半月板后根部损伤常常合并ACL损伤[11,14,15,16,17,18,19]，在ACL损伤的患者中，外侧后根部损伤的发生率为7%～14%[11,14,18,20,21]。Feucht等[20]通过对外侧半月板后根部损伤的危险因素进行统计学分析，结果显示对抗性损伤的病史是其重要危险因素，而且外侧半月板后根部损伤多发生于男性人群。 Schillhammer等[22]进行人的尸体试验研究，分别模拟5种步态进行分析，发现与后根部完整组相比，外侧半月板后根部损伤后，外侧间室接触压力增加49%，接触面积减少32%。Ode等[23]的研究也表明，在外侧半月板后根部完全撕裂的情况下，外侧间室的接触压力增加43%，接触面积减少47%。 在研究外侧半月板后根部损伤时，需要注意板股韧带的情况。生物力学研究表明，外侧半月板后根部发生损伤时，板股韧带的完整性在阻止半月板脱出、维护外侧间室接触压力和接触面积中起到重要的作用[5,14,16,24]。Forkel等[3]在猪的实验中研究板股韧带在外侧半月板后根部损伤中的意义，结果发现与完整组相比，单独后根部损伤不会引起外侧间室接触压力的明显改变。而在后根部损伤合并板股韧带损伤的情况下，外侧间室接触压力会显著高于完整组和单独后根部损伤组。Bao等[4]的研究同样表明，单独后根部损伤可引起半月板脱出、接触面积减少和接触压力增加，但在合并板股韧带损伤组中，这三个变量的改变会显著高于单独后根部损伤组。 1.2 分型 关于外侧半月板后根部损伤的分类，目前仍无统一的标准[14,21,25]。Forkel等[21]根据生物力学结果，将外侧半月板后根部损伤进行分型：1型：根部撕脱性损伤；2型：根部和板股韧带附着点间的撕裂；3型：后根部附着处包括根部及板股韧带的完全撕裂。该分类主要强调板股韧带的重要性，而且相对容易鉴别，对治疗方式的选择有一定的指导意义。Gupte等[26]报告，93%的膝关节中存在板股韧带；Forkel和Petersen[18]认为，对于不存在板股韧带的患者，1型和2型损伤也应归类到3型损伤中，而对于3型损伤的患者，他们强烈推荐进行外侧半月板后根部的修复手术。 2 治疗 外侧半月板后根部损伤的治疗方式仍存在争议，既往由于对半月板后根部损伤的认识不足，学者们多主张非手术治疗。Shelbourne等[27]对33例外侧后根部损伤合并ACL损伤的患者采取只重建ACL而不处理根部损伤，与另外33例单纯ACL损伤并进行ACL重建的患者进行配对研究，经过10年随访观察，两组主客观评分差异无统计学意义，而不处理组外侧间隙较单纯ACL损伤组狭窄约1 mm。说明非手术治疗虽然也可以提高膝关节的功能评分，但其不能阻止膝关节退行性改变的进展。 然而，随着关节镜技术的发展，近年来学者们逐渐尝试利用通过不同方法修复外侧半月板的后根部损伤。手术的修复方法主要包括以下三种：(1)经胫骨隧道技术；(2)锚钉缝合技术；(3)边对边缝合技术。 2.1 经胫骨隧道技术 Petersen和Zantop[28]于2006年提出利用建立胫骨隧道技术修补外侧半月板后根部损伤。利用ACL胫骨定位器于外侧半月板后根部足印迹区建立4.5 mm胫骨隧道，并利用2根缝线穿过半月板后根部断端后，从隧道拉出并将缝线固定于胫骨隧道外口。他们认为，该方法尤其适用于Forkel 1型损伤的患者，即根部撕脱性损伤。由于外侧后根部损伤与ACL损伤紧密相关，而且外侧半月板后根部足印迹与ACL后外侧束止点非常靠近[29,30]，Forkel和Petersen[18]提出，在进行ACL双束重建的过程中，可以利用后外侧束所建立的胫骨隧道对外侧半月板后根部进行修补固定。利用此方法的优点在于不需利用锚钉或重新建立胫骨隧道，同时可以节省手术时间。 Schillhammer等[22]根据经胫骨隧道技术进行人尸体的生物力学试验，外侧半月板后根部损伤后，与完整组相比，平均接触压力峰值从2.8 MPa增加到4.2 MPa，平均接触面积从451 mm2下降到304 mm2；而通过经胫骨隧道技术修补后根部损伤，接触压力峰值恢复到2.9 MPa，接触面积也回到386 mm2。Laprade等[2]同样利用经胫骨隧道技术进行生物力学研究，他们将损伤模型分成三组，分别是后根部撕脱及距离后根部3 mm、6 mm的完全放射状撕裂，并强调进行原位的修补，结果发现原位修补能显著恢复胫股关节的接触压力。 2.2 带线锚钉技术 带线锚钉缝合技术常应用于内侧半月板后根部损伤[31,32,33,34,35,36]，而Prasathaporn等[31]在2013年提出利用广泛应用于肩关节盂唇修补的线结锚钉对外侧半月板后根部进行缝合，线结锚钉的抗牵拉强度可达到(239.1±30.2)N，为半月板修补强度的3倍。他们认为，此方法可以达到更接近解剖位置的修补和更垂直的固定方向，而且还可以避免固定物相关的并发症，如软骨的分层、材料反应、金属的留置和锚钉松脱。Feucht等[37]则以猪的生物力学研究比较经胫骨隧道技术和带线锚钉缝合技术两者的修复效果，结果表明在反复屈伸100，500，1 000次之后的移位程度及固定强度等，带线锚钉技术均优于经胫骨隧道技术。 2.3 边对边缝合技术 Feucht等[7]指出，边对边缝合技术可以应用于根部残留足够半月板实质的放射状撕裂；有学者提出可以利用缝合钩将损伤两端半月板组织进行缝合，也有学者尝试利用其他全内缝合技术应用于半月板根部损伤[11,14,38,39,40]。Ahn等[11]采用全内缝合技术治疗外侧半月板后根部损伤，他们使用缝合钩将损伤两端半月板组织进行缝合，然后两端打结固定。他们同样认为，内侧半月板后根部损伤多发生骨质的撕脱性损伤，而外侧半月板后根部损伤后，根部附着处常常残留半月板组织。他们指出，可以利用边对边进行缝合修补外侧半月板后根部损伤，必要时可增加后外侧入路以方便操作。 Ode等[23]采用半月板全内缝合或从内往外的边对边缝合技术(上下表面各一个水平褥式缝合)进行人尸体的生物力学研究，在0°及60°两个屈伸角度对内外侧间室的接触压力峰值、接触面积进行分析。结果表明，半月板100%撕裂组与完整组相比，在接触压力和接触面积上差异均有统计学意义，无论利用内内缝合还是由内往外缝合均能恢复外侧间室的生物力学效应。 近年来学者们逐渐重视半月板后根部损伤，既往研究重点在于探讨各种修补方法的生物力学效应，目前关于内外侧半月板后根部损伤的临床随访研究仍不足，其中针对外侧半月板后根部损伤的随访更是相当缺乏。Ahn等[11,14]利用边对边缝合对25例外侧半月板后根部进行修补，平均随访18个月，术后国际膝关节文献委员会(IKDC)膝关节评估表评分和Lysholm评分由术前的平均67分和平均72分分别提高到平均90分和平均93分。而且，他们对其中9例在平均术后21个月时进行二次关节镜手术，发现8例半月板完全愈合，1例不完全愈合。 另外，Anderson等[40]报告24例外侧半月板后根部损伤合并ACL损伤患者的随访结果，8例采用边对边缝合方法，平均随访70.5个月，其Lysholm、IKDC和Tegner评分分别为(86.9±11.6)分、(81.6±13.9)分和(5.8±2.7)分，其中2例行二次关节镜检查显示半月板愈合。另外16例采用经胫骨隧道技术进行修补，平均随访53.6个月，其Lysholm、IKDC和Tegner评分分别为(86.1±13.3)分、(84.3±17.0)分和(6.5±2.1)分，其中3例行MRI检查或二次关节镜检查发现半月板愈合，而2例术后出现再损伤的患者发现不愈合。24例患者中有22例获得满意疗效，因此他们认为很有必要对外侧半月板后根部损伤进行修复手术，且疗效可靠。 大多数学者们进行生物力学及临床随访研究后认为，对外侧半月板后根部进行修补可以将外侧半月板功能恢复至原来水平[3,22,41,42]，且与非手术治疗对比，手术修补能达到更好的临床效果和减缓骨性关节炎的发生[40,43]。因此，对于外侧半月板后根部损伤的治疗原则，目前主流的观点是尽量进行手术修复治疗[7]。然而，手术治疗仍有其相应的潜在不足或风险。经胫骨隧道技术的风险在于：(1)建立新的胫骨隧道可能会影响交叉韧带的重建；(2)在半月板愈合之前，膝关节活动有可能导致缝线的磨损或断裂；(3)缝线的移位或松动会导致半月板固定强度的下降。带线锚钉技术的风险在于：(1)存在锚钉松脱的风险；(2)操作技术要比经胫骨隧道修补更加困难；(3)同时线结在关节内有引起疼痛症状的可能[44]。而边对边缝合法具有避免增加切口、减少创伤、避免损伤胫骨平台软骨的优点，但目前关于该方法的研究仍明显不足，需要进一步的研究来支持该方法的可行性及有效性。 3 展望 半月板后根部损伤是目前运动医学界研究的热点之一，已取得巨大的进步。但是还存在以下几点不足：(1)既往的研究侧重于内侧半月板后根部损伤，对外侧半月板后根部损伤的研究相对不足。(2)外侧半月板后根部损伤治疗方式的研究主要集中于经胫骨隧道技术，对另外两种技术的研究较少，特别是关于边对边缝合技术所采用的修补方法及其生物力学研究。(3)关于外侧半月板后根部损伤的临床随访报道明显不足。随着研究的深入，相信外侧半月板后根部损伤会越来越受到人们的重视。 “参考文献略” |
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