 北京中医药大学国学院院长、博士生导师 张其成  《黄帝内经》是一种对话体，是黄帝和六位大臣的问答、对话。本文以《黄帝内经》黄帝与雷公对话作为研究对象，探讨黄帝关于“医道”的思想。为什么选黄帝与雷公的对话？是因为在《黄帝内经》中唯独黄帝与雷公的对话是雷公发问、黄帝回答，黄帝和其它五位大臣的对话都是黄帝发问、大臣回答。黄帝与雷公问答有44次，其中雷公问、黄帝答共33次，黄帝问、雷公答共11次。这11次黄帝发问往往不是真正的询问，而是反问、设问，目的是引起要论述的话题，最后黄帝自己回答。黄帝与雷公的对话一共有11篇，其中《素问》7篇：《著至教论》、《示从容论》、《疏五过论》、《徵四失论》、《阴阳类论》、《方盛衰论》、《解精微论》，《灵枢》4篇：《经脉》、《禁服》、《五色》、《官能》。本文仅就这11篇中关于“医道”的对话作一探讨。 黄帝与雷公对话11篇中“道”字出现了35次；含“道”的主要词汇有：医道（医之道）、至道、水道、经道、治病之道、治数之道、经脉之道、从容之道、持诊之道、诊道、脉道、刺道、绝道、大道、圣王之道。从中可以看出黄帝对“医道”所涉及的各个方面都作了深入而全面的思考、提出了深刻的见解。 一、医道之教 在《素问·著至教论篇第七十五》一开篇，黄帝就问了雷公一个问题：“子知医之道乎?”这个问题不是请教式的提问，而是考问雷公，雷公回答：“诵而未能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足治侯王。愿得受树天之度，四时阴阳合之，别星辰与日月光，以彰经术，后世益明，上通神农，著至教，疑于二皇。”可见要理解医道、掌握医道并非易事。开头四个排比句，实际上指明了掌握医道的五个层次，“诵—解—别—明—彰”，就是“诵读、理解、辨析、洞明、彰显”，这是传授医道的五步教学法，从诵读医家经典开始，到彰显、弘扬医道结束，是一个递进的过程，是一个有序的次第，不可省略，不可跨越。能诵读但不一定能理解，能理解但不一定能分别，能分别但不一定能明白，能明白但不一定能在临证时阐发应用。 雷公至少没有达到“彰”，所以他说：“我的医术，只能够治一般官吏的病，却不能治疗侯王的疾患。希望您传授给我定立天文之度数，使之合于四时阴阳，辨明星辰与日月，从而使医道得以发扬光大，使后世更加明白通达。上通远古神农，彰显最高明的教化，与伏羲、神农二皇相比拟。” 听了雷公回答，黄帝给以肯定的评价：“善！无失之，此皆阴阳表里上下雌雄相输应也，而道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，以教众庶，亦不疑殆，医道论篇，可传后世，可以为宝。”不要忘记，这些就是阴阳、表里、上下、雌雄相互联系相互感应的道理，就医学而言，应上通天文，下通地理，中知人事，才能长久流行，用以教导群众，也不致发生疑惑，这样的医道论篇，才能传于后世，可以做为珍宝。 黄帝提出医道两方面的内涵，一是要知晓人体生命阴阳、表里、上下、雌雄之间相互联系相互感应的道理，二是要上知天文、下知地理、中知人事。而只有通晓了天地人三才之道，才称得上懂得医道。如果不明三才之道，也就不明人体生理病理之道。如果只知人体阴阳、表里、上下、雌雄，只知人体生理病理，不知人体与天文、地理、人事的联系，那就不能称为懂“医道”。 雷公继续请教医道，黄帝反问：“子不闻《阴阳传》乎？”这里提到的《阴阳传》是一部古书，已失传。《素问·阴阳应象大论》开头记载：“黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神府之明也。治病必求于本。”该篇是黄帝和岐伯的对话，是《素问》的第五篇。可见黄帝将“阴阳”看成是天地之大道，也是医之大道。 黄帝继续解答：“夫三阳，天为业，上下无常，合而病至，偏害阴阳。”“三阳独至者，是三阳并至，并至如风雨，上为巅疾，下为漏病。外无期，内无正，不中经纪，诊无上下，以书别。”“三阳之病，且以知天下，何以别阴阳，应四时，合之五行。” “三阴三阳”是《黄帝内经》首次提出的。这里黄帝重点论述了“三阳”。三阳之气，护卫人身之表，以适应天气的变化，如果人的上下经脉循行失其常度，就会导致内外邪气相合而产生疾病，必使阴阳有所偏盛而为病害。三阳之气并至，是不可阻挡的。三阳独至，就是三阳之气并至，它来的时候像风雨一样迅疾，侵犯于上部就会发生头巅部疾病，侵犯到下部就发生大小便失禁的疾病。这些疾病，外无明显的症状可察，内无一定的征象可以预期，其病变不符合一般的规律，所以诊断就无法肯定其病属上属下，应根据《阴阳传》加以识别。通过三阳之气引起的疾病，就可以知晓人与天地相应的关系，知晓如何辨别阴阳，顺应四时，合和五行。 这里黄帝回答了“医道”的深层次内涵。将医道的“阴阳”深化为“三阴三阳”，又 以“三阳”病为例深入分析了它的病理病机。关于“三阴三阳”另文将进一步分析。 再回到这一篇的最后，雷公请黄帝进一步解释一下其中的道理。“帝曰：子若受传，不知合至道，以惑师教，语子至道之要。病伤五脏，筋骨以消，子言不明不别，是世主学尽矣。肾且绝，惋惋日暮，从容不出，人事不殷。”黄帝说：你受老师的传授，如果不知道与至道相结合，就会对老师的传授产生疑惑，我现在告诉你至道的要点。如果病邪伤人五脏，筋骨日渐瘦削，象你说的那样不能辨别．世上的医学就要亡失了。例如肾气将绝，就表现为心中闷闷不安，身懒不想外出，没有精神应酬人事往来。 这里黄帝反复提到“至道”。“至道”就是最高明、最顶级的医道。“至道”其实上文已经讲过了，所以黄帝没有进一步从理论上加以解释，而是从反面说出不懂“至道”的后果，如同病伤五脏，筋骨以消，肾气将绝，惋惋日暮。回应前文，可见作为“至道”的医道，不仅仅是人体生命内部的阴阳、表里的相互感应之道，更是上知天文、下知地理、中知人事的三才感应之道。天地与人体合一、感应的根本就是阴阳——三阴三阳。阴阳通于四时、合于五行。 二、医道之过失 黄帝与雷公的对话中，有两篇集中谈到了医道之过失，那就是《疏五过论》和《征四失论》。这两篇收入《素问》中，分别为第七十七篇、第七十八篇。不明医道所造成的医疗过失，概括起来就是“五过”、“四失”。“五过”、“四失”是从反面论证“医道”之真、掌握“医道”之难。 《疏五过论》黄帝考问雷公诊病有哪“五过”？雷公不能回答，黄帝逐一做了解答。其中第一个过错就是不了解病人的生活贵贱、贫富改变情况：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。医工诊之，不在脏腑，不变躯形，诊之而疑，不知病名。身体减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。良工所失，不知病情，此亦治之一过也。”凡在未诊病前，应问病人的生活改变情况，如果是先贵后贱，虽然没有感受外邪，疾病也会从内而生，这种病叫“脱营”。如果是先富后贫而发病的，这种病叫做“失精”，由于五脏之气留连不运，积并而为病。这些病的部位都不在脏腑，躯体形态也没有变化；所以常常会发生疑惑，认不清是什么病。但病人身体逐渐消瘦，气虚不能生精，病势加深，洒洒恶寒而心怯惊吓，病情会日益加重，因为在外耗损了卫气，在内劫夺了营血。不问明病人的这些情况，不知其致病原因，这是诊治上的第一个过错。 第二个过错是不问病人的饮食起居、神志情绪变化：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。暴怒伤阴；暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。愚医治之，不知补泻，不知病情，精华日脱，邪气乃并，此治之二过也。”凡欲诊察疾病时，一定要问病人的饮食起居以及神志情绪变化的情况，神志情绪变化包括突然欢乐、突然痛苦，或先快乐后痛苦等，这些都能伤害精气，使精气衰竭，形体毁坏。暴怒会损伤阴气，暴喜会损伤阳气，阴阳俱伤，会使人厥气上逆，经脉胀满，神气浮越，去离形体。技术低劣的医生在诊治这种疾病时，由于不了解病情，所以不能恰当地运用补法和泻法，以致病人五脏精华之气日渐耗散，邪气得以积并。这是诊治上的第二个过错。 第三个过错是不能精准分析脉象的变化：“善为脉者，必以比类奇恒从容知之，为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。”善于诊脉的医生，必将病之奇恒，比类辨别，从容分析，而得知其病情，做为医生如果不知道这个道理，他的诊治技术就没有什么可贵之处，这是诊治上的第三个过错。 第四个过错是不问地位贵贱和有无升官发财的妄想：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲候王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。”诊病“三常”是指贵贱、贫富、苦乐三种情况，即必须问其社会地位的贵贱，及是否有被罢官削职之事，以及是否有想做大官的妄想。因为原来地位高贵，一旦降职罢官，虽然未中外邪，但精神上已经受伤，身体必然败亡。先富后贫的人，虽没有外邪的伤害，也会发生皮毛枯焦，筋脉拘屈，痿弱拘挛不能行走。对这类病人，医生如果不能严肃的对其开导，不能改变其精神面貌，而仅是曲从病人之意，在治疗上丢掉法度，那么病患就不能解除，医治也不会产生什么效果，这是诊治上的第四个过错。 第五个过错是不了解发病的原因和发病后的情况：“凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语？尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息。故伤败结，留薄归阳，脓积寒炅。粗工治之，亟刺阴阳，身体解散，四肢转筋，死日有期，医不能明，不问所发，唯言死日，亦为粗工，此治之五过也。”凡是诊治疾病，必须了解疾病的全过程，同时还要知道病之本末，在诊脉问证时，应注意到男女生理及脉证上的特点，如因相爱之人分离而怀念不绝，致情志郁结，以及忧恐喜怒等，都可使五脏空虚，血气离守，医生如果不知道这些道理，还有什么诊疗技术可言。譬如有人曾负大伤，以致筋脉的荣养断绝，形体虽依然能够行动，但津液不能滋生，如果旧伤败结，致血气留聚不散，迫于阳分，日久成脓，寒热交作。粗率的医生治疗时，屡次刺其阴阳经脉，结果使病人的身体日见消瘦，四肢拘挛转筋，死期已经不远。而医生对此既不能明辨，又不问发病原因，只是说病已危重，这也是粗率的医生，这是诊治上的第五个过错。 最后黄帝总结：“凡此五者，皆受术不通，人事不明也。故曰：圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道。”上述五种过错都是由于医术不精通，人情事理不明所造成的。所以说：高明的医生诊治疾病，必须知道自然界阴阳的变化，四时寒暑的规律，五脏六腑间的关系，经脉之阴阳表里，刺灸、砭石、毒药治病之所宜，周密详审人情事理，掌握诊治之道。 黄帝提到的五个过错，强调了社会生活事件、生活环境、负性情绪等对疾病发生、发展的影响，其中最重大的过错是忽视情志、心理的变化。本篇反复强调了情志、心理因素对人体的影响，不考虑情志、心理的信息就不能正确的诊治疾病。情志、心理因素以及社会因素对人体的影响一度被人们忽视，如今人们越来越意识到它的重要性。美国恩格尔教授在1977年最早提出生物－心理－社会医学模式，其实《黄帝内经》早有论述。 除“五过”外，《征四失论》中黄帝还提出医道“四失”。“夫经脉十二，络脉三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也。所以不十全者，精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆。诊不知阴阳逆从之理，此治之一失矣。”不明白十二经脉、三百六十五络脉，精神不专一，思绪没有条理，不能将外在的脉证与内在的病情综合分析，诊病不知阴阳逆从的道理，这是治疗失误的第一个原因。 “受师不卒，妄作杂术，谬言为道，更名自功，妄用砭石，后遗身咎，此治之二失也。”从师学习尚未卒业，就盲目地乱用杂术，以错误为真理，变易其说而自以为功，乱施砭石，这是治疗失误的第二个原因。 “不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。”不了解病人贫富贵贱、居处环境的好坏，身体的寒温情况，不理解饮食宜忌，不能区别性情的勇怯，不知道类比分析，这是治疗失误的第三个原因。 “诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，向病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”诊病时不问病人发病初始情况，情志是否忧患抑郁、饮食是否失于节制、生活起居是否越出常规，或是是否外伤中毒，这些问题都没有问清，便贸然诊脉、乱言病名，这是治疗失误的第四个原因。 黄帝对这些失误造成伤害“治数之道”表示极大痛惜：“呜呼!窈窈冥冥，熟知其道?道之大者，拟于天地，配于四海，汝不知道之谕，受以明为晦。” 这些人怎么能明白微妙高深的医道呢？医道广大悉备，可以比拟于天地，配于四海，不明白医道的高妙，即使受到明白的传授，也依然晦暗不明。 通过对诊治五过、四失的反面分析，黄帝从正面论证了医道。《素问·疏五过论》：“治病之道，气内为宝，循求其理，求之不得，过在表里。守数据治，无失俞理，能行此术，终身不殆。不知俞理，五脏菀热，痈发六腑。诊病不审，是调失常，谨守此治，与经相明。”治病之道在于重视病人元气强弱，从元气探求其病理，如果求之不得，其病便是在阴阳表里之间。要遵守气血多少及针刺深浅等常规，不要失去取穴的理法，否则就会使五脏郁热、六腑痈疡，便是失道。 所以医道一定是全方位的，天人合一的：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸贬石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵残贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”要把握医道一定要知道自然界阴阳的变化、四时寒暑的规律、五脏六腑间的关系、经脉之阴阳表里，刺灸、砭石、药物之主治，还要全面审察病人的社会生活、贵贱贫富、体质品行、年龄长幼、性情勇怯、病色部位，以及疾病本始、发病特点，并结合四时八风正气及三部九候脉象等进行分析，只有这样，他的诊治才是全备的，才算掌握了医道。 这样的医道思想对我们今天的医疗实践仍然具有指导作用，无论是提高医术水平、临床疗效，还是改善医患关系、促进医患和谐都具有极其重要的指导意义。
黄帝将天人同“道”的“医道”思想，落实在天人同构、天人同序的实践层面上，所以，黄帝“医道”不仅可以医病、医人，而且可以推广到医国、医天下。所以历史上有“上医医国、中医医人、下医医病”之说。因此，加强《黄帝内经》“医道”研究，不仅有利于促进当今人类生命健康，而且有利于促进人类社会和谐发展。  |
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