 
张其成，北京大学哲学博士，北京中医药大学国学院院长、教授、博士生导师，全国政协委员。 续12月4日刊发的《张其成：〈黄帝内经〉“医道”思想探析》一文 我市炒股高手都在推这款软件
广告 二、医道之过失 黄帝与雷公的对话中，有两篇集中谈到了医道之过失，那就是《疏五过论》和《征四失论》。这两篇收入《素问》中，分别为第七十七篇、第七十八篇。不明医道所造成的医疗过失，概括起来就是“五过”、“四失”。“五过”、“四失”是从反面论证“医道”之真、掌握“医道”之难。 《疏五过论》黄帝考问雷公诊病有哪“五过”？雷公不能回答，黄帝逐一做了解答。其中第一个过错就是不了解病人的生活贵贱、贫富改变情况：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。医工诊之，不在脏腑，不变躯形，诊之而疑，不知病名。身体减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。良工所失，不知病情，此亦治之一过也。”凡在未诊病前，应问病人的生活改变情况，如果是先贵后贱，虽然没有感受外邪，疾病也会从内而生，这种病叫“脱营”。如果是先富后贫而发病的，这种病叫做“失精”，由于五脏之气留连不运，积并而为病。这些病的部位都不在脏腑，躯体形态也没有变化；所以常常会发生疑惑，认不清是什么病。但病人身体逐渐消瘦，气虚不能生精，病势加深，洒洒恶寒而心怯惊吓，病情会日益加重，因为在外耗损了卫气，在内劫夺了营血。不问明病人的这些情况，不知其致病原因，这是诊治上的第一个过错。 第二个过错是不问病人的饮食起居、神志情绪变化：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。暴怒伤阴；暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。愚医治之，不知补泻，不知病情，精华日脱，邪气乃并，此治之二过也。”凡欲诊察疾病时，一定要问病人的饮食起居以及神志情绪变化的情况，神志情绪变化包括突然欢乐、突然痛苦，或先快乐后痛苦等，这些都能伤害精气，使精气衰竭，形体毁坏。暴怒会损伤阴气，暴喜会损伤阳气，阴阳俱伤，会使人厥气上逆，经脉胀满，神气浮越，去离形体。技术低劣的医生在诊治这种疾病时，由于不了解病情，所以不能恰当地运用补法和泻法，以致病人五脏精华之气日渐耗散，邪气得以积并。这是诊治上的第二个过错。 第三个过错是不能精准分析脉象的变化：“善为脉者，必以比类奇恒从容知之，为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。”善于诊脉的医生，必将病之奇恒，比类辨别，从容分析，而得知其病情，做为医生如果不知道这个道理，他的诊治技术就没有什么可贵之处，这是诊治上的第三个过错。 第四个过错是不问地位贵贱和有无升官发财的妄想：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲候王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。”诊病“三常”是指贵贱、贫富、苦乐三种情况，即必须问其社会地位的贵贱，及是否有被罢官削职之事，以及是否有想做大官的妄想。因为原来地位高贵，一旦降职罢官，虽然未中外邪，但精神上已经受伤，身体必然败亡。先富后贫的人，虽没有外邪的伤害，也会发生皮毛枯焦，筋脉拘屈，痿弱拘挛不能行走。对这类病人，医生如果不能严肃的对其开导，不能改变其精神面貌，而仅是曲从病人之意，在治疗上丢掉法度，那么病患就不能解除，医治也不会产生什么效果，这是诊治上的第四个过错。 第五个过错是不了解发病的原因和发病后的情况：“凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语？尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息。故伤败结，留薄归阳，脓积寒炅。粗工治之，亟刺阴阳，身体解散，四肢转筋，死日有期，医不能明，不问所发，唯言死日，亦为粗工，此治之五过也。”凡是诊治疾病，必须了解疾病的全过程，同时还要知道病之本末，在诊脉问证时，应注意到男女生理及脉证上的特点，如因相爱之人分离而怀念不绝，致情志郁结，以及忧恐喜怒等，都可使五脏空虚，血气离守，医生如果不知道这些道理，还有什么诊疗技术可言。譬如有人曾负大伤，以致筋脉的荣养断绝，形体虽依然能够行动，但津液不能滋生，如果旧伤败结，致血气留聚不散，迫于阳分，日久成脓，寒热交作。粗率的医生治疗时，屡次刺其阴阳经脉，结果使病人的身体日见消瘦，四肢拘挛转筋，死期已经不远。而医生对此既不能明辨，又不问发病原因，只是说病已危重，这也是粗率的医生，这是诊治上的第五个过错。 最后黄帝总结：“凡此五者，皆受术不通，人事不明也。故曰：圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道。”上述五种过错都是由于医术不精通，人情事理不明所造成的。所以说：高明的医生诊治疾病，必须知道自然界阴阳的变化，四时寒暑的规律，五脏六腑间的关系，经脉之阴阳表里，刺灸、砭石、毒药治病之所宜，周密详审人情事理，掌握诊治之道。 黄帝提到的五个过错，强调了社会生活事件、生活环境、负性情绪等对疾病发生、发展的影响，其中最重大的过错是忽视情志、心理的变化。本篇反复强调了情志、心理因素对人体的影响，不考虑情志、心理的信息就不能正确的诊治疾病。情志、心理因素以及社会因素对人体的影响一度被人们忽视，如今人们越来越意识到它的重要性。美国恩格尔教授在1977年最早提出生物－心理－社会医学模式，其实《黄帝内经》早有论述。 除“五过”外，《征四失论》中黄帝还提出医道“四失”。“夫经脉十二，络脉三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也。所以不十全者，精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆。诊不知阴阳逆从之理，此治之一失矣。”不明白十二经脉、三百六十五络脉，精神不专一，思绪没有条理，不能将外在的脉证与内在的病情综合分析，诊病不知阴阳逆从的道理，这是治疗失误的第一个原因。 “受师不卒，妄作杂术，谬言为道，更名自功，妄用砭石，后遗身咎，此治之二失也。”从师学习尚未卒业，就盲目地乱用杂术，以错误为真理，变易其说而自以为功，乱施砭石，这是治疗失误的第二个原因。 “不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。”不了解病人贫富贵贱、居处环境的好坏，身体的寒温情况，不理解饮食宜忌，不能区别性情的勇怯，不知道类比分析，这是治疗失误的第三个原因。 “诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，向病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”诊病时不问病人发病初始情况，情志是否忧患抑郁、饮食是否失于节制、生活起居是否越出常规，或是是否外伤中毒，这些问题都没有问清，便贸然诊脉、乱言病名，这是治疗失误的第四个原因。 黄帝对这些失误造成伤害“治数之道”表示极大痛惜：“呜呼!窈窈冥冥，熟知其道?道之大者，拟于天地，配于四海，汝不知道之谕，受以明为晦。” 这些人怎么能明白微妙高深的医道呢？医道广大悉备，可以比拟于天地，配于四海，不明白医道的高妙，即使受到明白的传授，也依然晦暗不明。 通过对诊治五过、四失的反面分析，黄帝从正面论证了医道。《素问·疏五过论》：“治病之道，气内为宝，循求其理，求之不得，过在表里。守数据治，无失俞理，能行此术，终身不殆。不知俞理，五脏菀热，痈发六腑。诊病不审，是调失常，谨守此治，与经相明。”治病之道在于重视病人元气强弱，从元气探求其病理，如果求之不得，其病便是在阴阳表里之间。要遵守气血多少及针刺深浅等常规，不要失去取穴的理法，否则就会使五脏郁热、六腑痈疡，便是失道。 所以医道一定是全方位的，天人合一的：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸贬石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵残贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”要把握医道一定要知道自然界阴阳的变化、四时寒暑的规律、五脏六腑间的关系、经脉之阴阳表里，刺灸、砭石、药物之主治，还要全面审察病人的社会生活、贵贱贫富、体质品行、年龄长幼、性情勇怯、病色部位，以及疾病本始、发病特点，并结合四时八风正气及三部九候脉象等进行分析，只有这样，他的诊治才是全备的，才算掌握了医道。 这样的医道思想对我们今天的医疗实践仍然具有指导作用，无论是提高医术水平、临床疗效，还是改善医患关系、促进医患和谐都具有极其重要的指导意义。 黄帝将天人同“道”的“医道”思想，落实在天人同构、天人同序的实践层面上，所以，黄帝“医道”不仅可以医病、医人，而且可以推广到医国、医天下。所以历史上有“上医医国、中医医人、下医医病”之说。因此，加强《黄帝内经》“医道”研究，不仅有利于促进当今人类生命健康，而且有利于促进人类社会和谐发展。 (www.zgnzdjw.com) 图文编辑 | 老伙计 图片来源 | 玉蟾宫、海南日报
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