|
中医诊断标准 1．诊断依据 ( 1) 发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。 ( 2) 呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等前兆。 (3)有过敏史或家族史。 ( 4) 两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿哕音。 (5)血嗜酸性粒细胞可升高。 ( 6) 痰液涂片可见嗜酸细胞。 (7)胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。 2．证候分类 ( 1) 发作期 冷哮：喉中哮鸣有声，胸膈满闷，咳痰稀白，面色晦滞，或有恶寒、发热、身痛，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。 热哮：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，咳呛阵作，痰黄粘稠，面红，伴有发热、心烦口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 虚哮：反复发作，甚者持续喘哮，咯痰无力，声低气短，动则尤甚，口唇爪甲紫绀，舌质紫暗，脉弱。 ( 2) 缓解期 肺气亏虚：平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发病前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌苔薄白，脉濡。 脾气亏虚：平素痰多，倦怠无力，食少便溏，每因饮食不当而引发，舌苔薄白，脉细软。 肾气亏虚：平时气短，动则为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。 ( 1) 发作期 炙麻黄6g，细辛3g，干姜5g，五味子3g 表寒明显，加桂枝10 g，生姜5g；痰吐稠黄胶粘，炙麻黄减为3g，加黄芩1 g，桑白皮15g；痰湿盛者，加制半夏10 g，厚朴6g；痰鸣气逆，加葶苈子10 g，白芥子10g；口唇青紫，加桃仁1 g，平地木15g；动则喘甚，加补骨脂15g，紫河车15g。 急性发作期方药具有小青龙汤的架构。小青龙汤出自张仲景《伤寒论》，日：“ 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热，而咳⋯ ⋯ 小青龙汤主之。在《金匮要略》中也有“ 痰饮咳嗽"与“ 咳嗽，上气病‘’证候典型者用小青龙汤的记载。小青龙汤其配伍集收、散、升、降为一体，共同达到解表散寒，温化水饮的目的，为主治外感表寒、内聚水饮的经典方，症见恶寒发热，无汗，痰多而稀，或痰饮喘咳，不得平卧，舌苔白滑、脉浮等。因配伍精炼，用药严谨，是治疗支气管哮喘的有效经典名方。 所含基本方( 炙麻黄、细辛、干姜、五味子) 包含为治疗痰饮咳喘的两个基本方法，即辛以散之，用麻黄、干姜、细辛散肺中之寒饮；酸以收之，用五味子收耗散之肺气，哮喘发作的主要病理环节是痰阻气闭，患者一般在咳喘基础上兼见气喘、胸闷之症，细辛、干姜、五味子是张仲景治疗咳喘药物配伍的一个特点，即便有热象或微汗，通过调整麻黄、干姜等辛温药的剂量，加上辛凉宣肺之品，即可防止过汗亡阳或辛温燥热之弊。近年来许多研究表明，该基本方具有止咳、平喘、抗炎、解热、抗过敏等作用。麻黄始载于《神农本草经》，列为中品，味辛，微苦，归肺、膀胱经，具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的作用，在发散风寒药中，麻黄的发汗作用最强，陶弘景评价麻黄是“ 伤寒解肌第一药"，后世本草著作亦称麻黄是“ 治感第一要药"、“ 发表第一药。其药理作用广泛，有非常显着的松弛支气管平滑肌，增加肺灌流量的作用，已经见报道的作用包括发汗、利尿、镇咳、平喘、抗过敏、解热、抗过敏。细辛载于《神农本草经》，列为上品，味辛，性温，祛风散寒，止痛通窍，止咳平喘，有解热、镇痛、抗炎作用。实验证明细辛挥发油对家兔因温度刺激和伤寒、副伤寒A、B混合菌所引发的发热均有抑制发热与解热作用；对醋酸所致小鼠腹痛、热板法致小鼠足痛均有明显的镇痛作用，并能抑制蟾蜍坐骨神经动作电位的传掣。干姜大辛大热，主温中回阳，镇痛抗炎成分主要是脂溶性姜酚类化合物。张氏等研究表明，干姜醚提物和水提物具有显着镇痛抗炎作用，作用可能与促进肾上腺皮质激素释放有关。五味子性酸、甘、温，归肺、心、肾经，具有收敛固涩、益气生津、补肾宁心之效。五味子提取物对多种敏感菌具有抑制或杀灭作用．五味子乙醇浸液对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、霍乱球菌、绿脓杆菌、产气英膜梭菌等具有抑菌作用，对多种真菌如白色念珠菌、大小孢子菌也有抑菌和杀菌作用。 (2)缓解期 炙黄芪20g，炒白术15g，防风6g，炙麻黄5g，杏仁10 g，生甘草3g 倦怠无力，加党参15g，山药15g；五心烦热、口干，加麦冬10 g，生地10g；畏寒肢冷，面色晄白，加制附片6g，肉桂3g（后下）。 对于缓解期，现代医学认为应继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月，预防发作。哮喘病患者由于反复发作，长期患病，容易感冒，消瘦乏力，抵抗力差，激素只能改善症状，却不能改善患者本身的体质，通过中医的辨证论治，根据病情分别补肺、补脾、补肾、化痰、治瘀、调肝等，纠正患者的特异性体质，以极大地减少哮喘的复发。针对患者缓解期病症的特点，用玉屏风散、三拗汤加减，一方面扶正固本，另一方面始终不忘“ 夙根” 的存在，补中寓散，补泻兼施。 “ 玉屏组合少而精，芪术防风鼎足行"。玉屏风散益气固表，是“ 扶正固本"的经典名方。哮喘患者LGE含量比正常人高数倍，LGE能结合机体的抗原破坏机体细胞，引起免疫性疾病。现代药理研究证明，玉屏风散具有免疫双向调节作用，能增加免疫球蛋白lgA含量，抑制lgE产生，给药后患者血清IgE明显下降，肥大细胞释放致敏活性物质受抑制。此外，还有抑制病毒的作用，为其治疗反复呼吸道感染提供了药理证据。黄芪中的黄芪总苷有抗炎、镇痛作用，能增强和调节体液免疫、细胞免疫功能，对顽固性细菌感染起着重要的作用；白术主要通过提高淋巴细胞转化率和自然玫瑰花环形成率，促进细胞免疫功能；防风除有解热抗炎作用外，还能提高机体免疫功能。该方具有双向调节的药物主要是黄芪，它在每一方剂中均有适当的组成含量，提高剂量不一定能提高机体的免疫功能，而且当机体免疫功能过剩时，防风和黄芪的作用是相辅相成的，共同使免疫功能降低并趋于正常，当机体免疫功能降低时，则能使之升。 三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，由麻黄、杏仁、生甘草组成。“ 三拗"指所用三药皆违常法而用，麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用，与古法相悖而行，故名“ 三拗汤"。本方从《伤寒论》麻黄汤去桂枝而成，宣肺平喘，化痰止咳，组方简单，因哮喘的证型变化多端，故本方经常加味使用。目前三拗汤组方中的单味药的药理研究报道很多，杏仁活性成分苦杏仁苷能被苦杏仁酶水解，产生的氰氢酸对呼吸中枢有抑制作用，使呼吸趋于安静而达镇咳平喘效应。甘草具有促肾上腺皮质激素作用，有抗炎、抗过敏、镇咳祛痰作用，含甘草苯骈呋喃，能抑制金黄色葡萄球菌、结核杆菌、白喉杆菌等蛋白质、核糖核酸的合成。 支气管哮喘的治则治法 张仲景在《金匾要略》中首创痰饮病的治疗原则“ 病痰饮者，当以温药和之一，创制射干麻黄汤、小青龙汤等。许叔微认为哮喘因“ 肺窍中积有冷痰"，故设紫金丹治疗哮喘。<丹溪心法》指出“ 未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急一，后代医家遂把哮喘划分为“ 未发’ ’ 和“ 既发"两阶段进行治疗。在这一思想的指导下，现代临床治疗哮喘按发作期、缓解期施以不同治法。急性发作期重在治标，以祛邪为主，缓解期重在治本。《中医内科学》教材(周仲瑛主编)将哮喘发作期证型分为冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮，分别予温化宣肺、清化肃肺、祛风涤痰、理气活血等法，使用射干麻黄汤、小青龙汤、定喘汤、麻杏石甘汤、三子养亲汤、平喘固本汤等经典名方；缓解期证型分为肺脾气虚、肺肾两虚，补肺、健脾、益肾以扶正补虚，控制或减轻发作，以玉屏风散、六君子汤、生脉地黄汤、金水六君煎等为常用。 杨氏用旋覆定喘汤治疗支气管哮喘急性发作期，处方：旋覆花9g，麻黄10 g，白果9g，全瓜蒌10 g，款冬花10 g，杏仁9g，桑白皮9g，黄芩6g，炙甘草6g，法半夏9g，木香10 g，陈皮10 g，茯苓15g。 近代观点学说 ( 1) 痰瘀伏肺学说 根据“ 久病入络"、“ 久病必瘀"等理论，多数学者认为血瘀为哮喘发病的一个重要环节。冯氏提出瘀血为哮喘的“ 夙根"。认为：痰伏于肺，肺气郁遏，气机不畅可致肺脏血行不畅，进而影响血行，导致血瘀，痰是瘀的基础，瘀也能变生痰水，因果循环，结成窠臼，潜伏于肺，遂成支气管哮喘之宿根；临床上哮喘患者经常见口唇紫绀，舌紫暗，胸胁痛，胸闷等瘀血征象，用活血化瘀方药治疗哮喘多有良效；血液流变学、甲皱微循环等微观角度证实，多数哮喘患者的血液粘滞、凝聚性增高，全血比粘度、血浆比粘度等均增高，红血球电泳时间延长。张氏等认为无论是哮喘急性发作期还是缓解期，都可以灵活应用活血化瘀法，而且应将活血化瘀法贯穿哮喘病防治的全过程，将化瘀与治气、消痰结合起来，祛除哮喘之“ 夙根"，以期达到治愈的目的。 ( 2) 重视风邪为患 何氏针对哮喘发作有突发胜、阵发性、反复性的特征，符合风邪善行数变的致病特点，提出哮喘发作是由于外感六淫，尤以风邪为主，风盛痰阻则气管痉挛，风痰相搏，内外和邪，发为哮鸣。晁氏等根据哮喘病人及家族中有哮喘、湿疹、荨麻疹等病史，多发于冬春季节，有明显季节性，发病前多有鼻痒、眼痒、喷嚏、咳嗽等先兆症状，且发病迅速，时发时止，反复发作的特点，与风邪“ 善行而数变” 的性质相符，因而重视风邪为患。 ( 3) 肝肺相干学说 忧思郁虑、愤懑恼怒等不良精神刺激是哮喘发作的诱因之一。肝气郁结，疏泄失职，津液失布，凝而成痰，横克脾土，酿液为痰。皆因肝郁而生之痰，可称之。郁痰一，“ 郁痰竹上贮于肺，壅塞肺气，遂发为哮病。若是怒伤肝，肝阳亢逆，阳动化风，上冲于肺，木叩则金鸣：或七情郁结，阴血暗耗，血燥生风，内风上扰，摇钟而鸣。一老年哮喘患者，予宣肺平喘、温肺化饮之品，二诊后效果不显，追问后得知患者因生闷气后气喘发作，遂加郁金、香附等疏肝理气之品，7付后患者高兴来访。肝气是通调全身气体的枢纽，气机运转通畅，有利于呼吸自然，哮喘可平。 ( 4) 肺胃相干学说 《灵枢· 口问》云：“ 谷入于胃，胃气上注于肺"。《素问· 平人气象论》指出：“ 胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。一充分说明了肺、胃在生理上紧密相连，肺胃之气同主降的特性又在病理状态下相互影响。胃主受纳，脾主运化，脾胃受伤，水液停聚生痰成饮，上逆于肺，发为咳喘。因此《内经》有“ 气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻"之说。任何邪气引起胃失通降者都能影响肺的肃降功能，重者可致肺气上逆，发生咳喘。临床上常见到嗳气、泛酸、胸骨后有烧灼感的患者伴有咳喘症状。现代研究也认为，胃食管返流能引起、加剧哮喘，哮喘患者易发生胃食管返流，两者间形成恶性循环。哮喘合并胃食管反流、消化性溃疡、慢性胃炎等疾病的患者，应肺胃同治，采用和胃降逆、化痰平喘的方法可使哮喘很快得到控制。 ( 5) 血虚发病学说 有些学者认为，哮病的根本机制在于肾阳不足及由此产生的气道脉络痉挛，进一步形成肺肾血虚。而肺肾血虚与哮病的关系主要表现在标本两途，就本而言，血为气阳之母，与津精互生，故久病耗血不复则不利于气阳津液之化生，从而影响正气的旺盛。传统对体虚易感者，偏于强调补气而忽略了养血的重要性。养血之于哮病，非独由于气血互生之理，还在于血液同样是人体正气的一个组成部分而起着防御外邪入侵的作用。哮病之发主涉肺肾，肺血足，则卫外固表之力倍增，肾血充，则可间接促进阳气生发。就标而言，其血虚日久，不仅使阴液化生乏源，津血枯槁，可使脉道涩滞形成瘀血，与痰纠结则狭隘气道，又可因血不荣脉而成为导致气道挛急的主因之一。 |
|
|
