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导读：医患双方都要有耐心，应守方守法，不能毫无定见，频换方药。有些患者，药服数剂，毫无反应，遂改弦更张，此时应具体情况具体分析，有些是处于量变的阶段，只要守方守法，终可获效，这也是“不效不更方”之真实涵义。 赵某，女，52岁。初诊日期：1996年4月5日。 初诊（1996-04-05）：患者于1年前因血尿行膀胱镜检查，诊为膀胱癌；遂行手术，术后体力一直未复；近查B超提示为双肾积水，血生化示肾功能减退。刻诊：疲劳乏力，头昏、背冷，恶心纳差，腰部时有灼热感，入夜足踝部酸胀，大便略溏、量少不畅，小便夹有泡沫，面色少华，舌质淡暗隐紫，苔白略厚，脉细无力。此乃久病正损，肾气亏虚，水湿不化，脉络瘀阻所致。治当温补肾阳，化瘀行水，方选金匮肾气丸合五苓散加减。 制附片5g，猪苓20g，茯苓20g，山萸肉10g，丹皮10g，熟地黄10g，淡苁蓉10g，白术10g，生黄芪20g，乌药10g，仙灵脾10g，怀牛膝10g，肉桂（后下）5g。7剂。 二诊（1996-04-12）：服药后，头昏恶心减轻，饮食好转，大便通畅，小便正常。两足酸胀感明显，苔薄白，舌质淡，脉细无力。原法续进。 上方加炒杜仲12g。7剂。 三诊（1996-04-19）：精神好转，恶心减少，食纳转旺，背冷不著，大便有时溏泄，舌质淡暗隐紫，苔薄，脉细。药已中的，治守原法。 四诊（1996-04-26）：服药7剂后，病情稳定，晨起偶有恶心，食纳知味，大便偏烂，两足酸胀，舌质淡隐紫，苔薄脉细。 初诊方去怀牛膝，加补骨脂。 此后，以温阳益肾、化气行水为主法，随症加减进退，到9月23日服药已150剂，复查肾功能已恢复正常，B超提示双肾积液较前有明显改善。仍从肾虚气化失司，水湿潴留治疗，以巩固疗效。 点拨 本病诊断明确，治疗获效却不容易。诊治此类病证，临床应仔细审查病机，抓住主要矛盾。本例患者，临床表现比较复杂，寒、热、湿、瘀、虚等，然结合病因、病程、症状、舌脉综合分析，以肾阳亏虚为本病之根本，肾阳虚则温煦失职，水湿难化，潴留局部而为积水；肾阳虚则血行迟滞，水湿停则经隧难通，因而导致瘀阻脉络，水瘀久结，郁而发热，故有热象之标。治疗自当温阳益肾，化气行水。病机的关键在于肾阳亏虚，气化不行。主方选金匮肾气丸合五苓散，方证合拍。 问难 先生，此患者症见腰部时有灼热感，小便稍有沫，热象已显，再用金匮肾气丸是否有助热之虞？ 解惑 首先，本病肾阳本虚，余症为标，临证要抓住主要矛盾入手。其次，要密切观察药后反应，分析用药是否确当。处方用药是否恰合病机，应以疗效为首要依据。本例患者来诊之时，头昏、恶心、纳差均有减轻，并无助热生温之反应，说明药已合证，可守法治疗。 问难 便溏如何辨证选药？ 解惑 便溏有寒湿、湿热之分，脾虚、肾虚之别，方有理中汤、芍药汤、七味白术散、五苓散、三仁汤、补中益气汤、四神汤等。本例患者四诊之时，大便时有溏烂，究其原因，乃由于肾阳亏虚，火不暖土，脾气不升之故，宜适当调整方药，去牛膝趋下之性，加温肾暖土之补骨脂，增强方药的对应性。 体悟 本例患者为膀胱癌术后，体虚未复，见症多端，据脉症辨证为肾阳亏虚，气化不行，水湿内停，以温阳化气行水为主法，病情渐见改善。中病之后，注意守方，许多难治之症，邪结日久伤正，难以短期收功。因此，医患双方都要有耐心，应守方守法，不能毫无定见，频换方药。有些患者，药服数剂，毫无反应，遂改弦更张，此时应具体情况具体分析，有些是处于量变的阶段，只要守方守法，终可获效，这也是“不效不更方”之真实涵义。 本文内容节选自《跟周仲瑛抄方（第2版）》。 ……以下是广告时间…… |
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