2017年06月12日案例整理

患者，男，50岁，经商，

望诊：

面色暗沉，无光泽，体型肥胖。

望舌：舌体胖大，舌暗红苔薄腻。

脉诊：

左手尺沉关弦，右手寸弱关尺弦滑。

分析：

脸色暗沉，肾有问题；体型肥胖，舌体又胖大，可能脾虚痰湿重，一般经商之人，应酬多；脉象左右均可摸到弦脉，难道长期饮酒肝功能有问题。（舌苔未曾分析。在后面的问诊中，应该通过询问来验证是否有脾虚痰湿。）

问诊：

医：我把脉看，你肝和肾好像不是很好？（因为患者看我比较年轻，有意想考验我，所以未讲述任何不适，仅让把脉）（这句话可以改为：你肝肾怎样？好像二字用得不好）

答：是的，是的。我的肝是有问题，我有乙肝20来年了，还是大三阳，现在还在吃抗病毒的药。（需要处理好吃中药与西药之间的关系，考虑西药对身体的影响）

最近腰酸得厉害，走路都得弓着点腰，撅着屁股，腰部难受，抬都抬不起来，（木曰曲直，这些症状是曲直之象，参考。）而且近来明显感觉房事方面不行了。（具体是怎么个不行？需要询问）

医：你右边的胁肋部有没有什么不舒服的？（肾虚是确定了，但需确认肝的热虚实）

答：时常觉得胀痛。

医：平素是否有口苦口干等不适？（排除火热之证）（平时口中有无异常？）

答：无。

医：其他还有没有什么不好的？（了解是否还有其他兼杂症状）（需要在整理一下自身的思维，从最开始的脉象，到问诊，看看思维上是否圆融）

答：吃得好，睡得好，其他没什么了。

患者：医生，你能不能给我多开点补肾的药啊，我觉得现在完全没法跟以前比了，很没面子。（此处可以察言观色，分析其情志，用适合他的语言来进行话疗）

医：你现在应该以调理身体为主，要节制房事，我这边给你补，你那边在漏，多久能补上啊。（患者年轻时可能有房事不节的情况）。（此处需要运用话术进行拿捏）

综合分析，患者主要是肾虚，母病及子，导致肝失所养，肝郁气机失常，加之饮食不节，亦伤及脾气，（这个确认过么？）先后天均有损伤，但仍以补肾为主，佐疏肝健脾之味。

君药：山茱萸（滋补肝肾）

臣药：山药  党参 熟地 枸杞 菟丝子

      杜仲   鹿角胶（补肾健脾）

佐药：当归   丹皮（柔肝养肝）

使药：怀牛膝 肉桂（引药归经）

              7剂，水煎服，日一剂，2-3次/日。

   医嘱：房事节制，饮食规律，尽量少在外应酬，要11点前入睡。

2017年06月29日

  患者复诊，诉服药后肝区自觉舒畅，并且性生活质量亦有改善，没有不适。要求继续服用。望诊和切诊变化不明显。（参考建议：1、患者不听医嘱，可拒绝治疗。2、患者服用乙肝的药，不知其与服用中药之间的关系是如何处理的。3、性生活后，肾精亏虚，若在疏肝，反易损伤）

根据患者有乙肝大三阳的情况，在上方基础上，加用柴胡、黄芩、白芍配合服用。(想加强疏肝的力度，能辅助治疗大三阳）

2017年07月19日

   患者复诊，诉改药后，药效不佳。上方去柴胡和黄芩。（为何去柴胡、黄芩？）

2017年08月10日

   患者复诊，诉药效同第一次，感觉服药后，身体轻松，同时面色转佳，可见红润之色。复脉：双手寸脉稍弱，左脉略弦。继服之。

后续患者因其他原因未再复诊。但偶有联系，诉近来身体状况较用药前明显改善。

   中医辩证，应当根基于自身的判断，不要受太多西医疾病名称的影响，不然往往达不到理想的效果。像本病，就是以肾虚为主的病证，当大量加用疏肝之药时，患者症状却未能缓解。（为何未能缓解？）