 补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，脾湿下流这种泄泻、带下。我们要讨论的补中益气汤，从李东垣他自己所讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的，有很多类似症状，但治法上差别很大。这个补中益气汤里边整个从病机来看，它脾虚气陷，这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷，他建立的。当然后世的张景岳到张锡纯在他的基础上，都相应制定了一些方，像那个举元煎、升陷汤，一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创，在甘温除热法方面，治法上也是个开创奠基，这当中他建立的一个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。 所以学习这个方主要是从病机、治法的角度来理解它，临床的主治和这个方的组成，直到现在还有一些悬而未决的问题，作为本科不是讨论的重点。比如“阴火”，李东垣的书里“阴火”说的很多，他几本书里到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十多个地方，阴火，一看肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。所以这个方讲的话，重点是在一个它的主治证候一个病机分析，主治、临床运用涉及到哪些方面？它治法里边，升阳举陷这种治法的特点和它运用方法。主证，脾虚气陷证。因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷，本质上是一种不固摄，体表，表气不固，气不能固摄自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成那个泄泻，下陷我们升举，体表失固，我们固摄。 从力量上、从作用的特点上，实际上和气的五大功能中间一个固摄功能都有联系。那补中益气汤它所主治证候的病机是脾气虚了以后，侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低。那固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液，还包括肾精的精，气、血、津、精、神，以及脏器，这些都涉及到这个方运用的话。所以对于补中益气汤的主治，第一组，必然一组是基础的脾虚见证，食少便溏，少气懒言，体倦肢软，都是一个基础的脾虚见症了。包括面色萎白或萎黄了，这是一组基础的。再加上我们教材主治里面，除了基础脾虚见症之外，它有一种气陷以后反映脏腑下垂，人直立的，它不能固定在一个局部，涉及到一种气机的固摄力量不够，所以包括像脱肛，包括子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，妇科。下陷在胃下垂呢，过去的描述叫脘腹坠胀，因为它没有现在那个说借用X光看到了，叫脘腹坠胀，很多是指的胃下垂，涉及脏器下垂了。至于气陷之后呢？久泻、久痢、崩漏，涉及到这种不能固摄津液，不能固摄血液，那包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现这种皮下出血，现代的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气（汤）也是很好的。 特别是小儿在这个方面，也有这种脾虚不固，不摄血这个类型。那作为一个补中益气汤证，它可以有气短，前面说基础气虚见证，气短；可以有自汗，自汗也是一种津液不固；可以有早上起来一阵头昏，眩晕清阳不升。所以它固摄是多个方面的，精神、神志疲乏，神志恍惚，它这种升举固摄，也能固摄心神。所以说脾虚气陷，不能简单看看就是脏腑的下垂，或者像久泻、久痢、崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里边的组织的失固以后，不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神多方面的，所以由两部分构成。 我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂和这种基础气虚见症并列为三条，三个部分，实际上应该两个部分。关于这个气虚发热证，这是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火、虚热，把它叫阴火。你要一看呢？“阴火者，心火也„„”这一段，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑论》，人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段，这个《脾胃论》里也有，作为根据。但实际上四本书里，他提阴火，到处都在说阴火，所以直到现在搜集他写阴火的资料越多的话，越弄不清他说的什么了。 最后人们概括他讲得比较直接点的呢？它是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了，整个里边就是两个意思，最直接来说明的两个意思：一个是脾虚清阳下陷，脾湿随之下流，下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。当然根据他谈的，我们现在解释，还有一种解释就是脾虚清阳下陷。清阳，那脾虚清阳下陷，是指的脾的清阳，脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热。这提法有点差别，但都跟脾虚，水湿，脾虚以后，脾湿下流有关。郁遏下焦阳气，这种时候化火上攻，一阵的燥热，这样解释的。临床现在怎么把握这个呢？个人当时有这个体会了，实际上这种燥热都上午发生，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下，好一些，热程度不重，往往手心有点热，手背不热。所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点，和历来一个理论解释问题。 刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。在临床上呢，对气虚发热的描述挺多。但我最体会（得最深）的就是说这类发热有个特点：上午发热居多，而且还遇劳则发，也就是说活动一下，这类体质病人他不是说劳动强度要很大才发，而是活动活动，他身上出现一个燥热，而且这类热往往不是以体温升高为特点。中医的很多谈到的发热啊，它是一种燥热，有燥，有的是失润，津不足，血不足，失润产生燥这种也热，你譬如像小建中汤里说的那个发热。 而且这种发热，稍微坐一坐、静一静，它就没有了。从发热来说呢，当然很多参考书上强调手心热为主。而且补中益气汤证这个发热还有一个特点，一有燥热呢，有一定的汗出。汗出，气短，对气和津液的固摄，也力量减弱了。所以通过健脾益气，升举清阳。使下焦化火上攻这类燥热脾湿。升举清阳呢，脾湿不下流了，这个原因解除了，燥热就可以得到控制，是这个意思。整个的这类气虚发热，甘温除热，体温应该说，当然大家经验不同，我体会遇到的体温都不是很高的。只在用当归补血汤里用到过一个体温比较高，39度以上的。那也是住院一周，反复，西医和西医院中医科控制不下来的情况下，当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮，有这种（状况）采用的。 所以这个方，历来气虚发热是一个大家科研讨论（的）问题了。但是甘温除热法呢，应该说这个方是个代表方，像过去因为都是李东垣，像当归补血汤、补中益气汤都是李东垣制定的。这两个方都说是甘温除热的一个代表，用药也是以甘温为主。但是呢大家比较公认补中益气这个方法，这个方是个代表方。甚至于小建中汤也体现了甘温，但是不作为代表方。刚才谈到补中益气的临床应用方面来说呢，它这个范围的确很广。 从大量病例观察，对于像这个脱肛、子宫脱垂、胃下垂啊这类的确有效，但服用时间长，服药的时间比较长，所以在临床上都是前头吃一段时间汤剂以后用丸剂。而且这个方在对于皮下出血，这个方面统计报道也很多，这个是比较早，六、七十年代的病例就很多。我们用于一些病例，特别小儿的比较多，用丸药，能够收到比较好效果的，所以在它涉及到的面很广，涉及到它固摄，通过升阳举陷起到的固摄作用的话，应该涉及到气、血、津、精、神这些都有。所以报道里边，你譬如像遗精还用补中益气汤来治疗，也有。所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。这个从脾湿下流，通过升举清阳解除这个脾湿下流。 所以从这个用药来讲，整个这个方，是四君子汤去掉茯苓，作为一个基础，而用黄芪呢，在方中比例较大，其它都几分，很少一点。李东垣原方用一钱，一钱，你别看它量小。李东垣整个用量都很小，他有几个地方补中益气汤啊都是两钱八分，到三钱多一点之间。相当于现在整个那包药才10克左右。但其中比例上呢，黄芪比例是大的，所以在方中比例较大。现代我们一般用补中益汤来说，黄芪量越大，固摄力量才好。 但黄芪固摄也要区分，你譬如说整个补益剂补气这类方剂啊，共同特点用量宜小不宜大。补气用药大多偏温，用量就宜小，不宜大，这是总体的补气上这个特点来说。它和补阴和补血有一定差别。因为这也体现一种少火生气的特点。你补气不宜量大，而且呢这类病程较缓，你不可能急于求成。我们现代用比例用来要固摄，那就黄芪量偏大。而这个固摄，还要看它发挥作用时要它多大力量。 所以你看在李东垣用量上，用得很小。用黄芪固摄，用到补阳还五汤的时候用到120克那么大，所以要针对固摄具体情况，但是只要是发挥固摄作用，在方中它的比例应该是偏于大的。如果一般用量，补脾肺之气。我们有时用黄芪，要强调它固摄，那起码15克、或者15克以上啦。所以黄芪跟人参用法不同，都能补脾肺之气，黄芪有比较明显的一种固摄作用。当然其它作用还有不同啊，黄芪（有）很多方面，它可以治水肿，它固摄反映在譬如疮疡，病程长，它可以托里排脓，托里啊，往外托，它实际上还是一种固摄。用于固摄，用量比例较大。 四君子汤加黄芪去茯苓，这一组啊，黄芪、人参、白术、甘草，这一组呢它相当于益气，黄芪用量比例偏大呢，增加固摄作用。然后其中的陈皮、当归，陈皮是起到一个舒展气机，理气又能化湿。当归呢，结合到气血兼顾，它能够养血，因为气虚（到）一定程度，血肯定也不足。 既能养血，又能活血。那陈皮、当归的应用使整个方剂啊，人参、黄芪、白术、甘草，这一组补气的呢，也可以补而不滞，能够补而不滞，当然后世有一些你譬如张景岳这个用举元煎，不用补而不滞的这类药了。人参、黄芪啊、白术、甘草，这升麻、柴胡一配，它就直接就一起升举，这跟某些医家的组方，他那个思想特点有关。他配起左归、右归来也是这样，功专某一方面，或者纯补。但这个补中益气汤当归、陈皮进去以后补而不滞啊，气血兼顾啊是比较好的，它适合于服用时间长，而且用量也不大。升麻、柴胡呢，前面多次提到了，体现出肝脾气机的升举，保证在益气基础上这种升举作用，而且用量小，能够升发清阳，升发肝的清阳、脾的清阳，升发清阳。这个在七十年代就做这方面实验了。 当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型。用升麻、柴胡，和人参、黄芪、白术、甘草，这两组呢比较，同时又和方——补中益气汤，这两组药和方又来观察，这样的三组比较结果呢，单用人参、黄芪这一组，有升举作用，升举作用维持时4～6个小时，它就不行了，从观察，维持时间短，力量小，但是有这个作用。当时报道的升麻、柴胡呢，单用这两味药来升举，没有作用，那很奇怪的，没有作用。因为那个时候的观察呢，我觉得（是）比较严格的。 但这两个合起来以后呢，升举作用比较明显，时间也长。我记得报道里观察它可以连续两、三天作用还在，以后慢慢地这个作用消退，是明显的协同有这个作用，再加上它可以持续时间长。当然这个作为一种参考。所以整个这个方呢，八个药，是益气升陷相结合。再用当归和陈皮呢，理气和血，照顾比较全面，就成为一个名方了。所以历来呢，除了汤剂，丸剂来说过去是很多药厂都生产的，一个公认的好方子了。 收听完整版课程，请下载明医APP，收听明医微课丨邓中甲：补中益气汤释义 · · 版权声明： |
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